Гнойный процесс может развиваться как у детей, в том
числе и новорожденных, так и у лиц пожилого возраста, лока-
лизуется чаще всего в грудном отделе позвоночника, реже в
поясничном и в единичных наблюдениях в шейном. В подавляющем
большинстве наблюдений процесс распространяется на протяже-
нии 2-3 позвонков, реже 4-6 и более. При грудной и шейной
локализации - развивается в заднем эпидуральном пространс-
тве, в поясничном отделе чаще циркулярно охватывает твердую
мозговую оболочку.
Симптомы поражения эпидуральных тканей появляются спус-
тя некоторое время после возникновения первичного гнойного
очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешатель-
- 494 -
ств, травм, и др..
Первым признаком развивающегося гнойного спинального
эпидурита является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая
только после санации гнойного очага. На этом фоне появляются
последовательно развивающиеся симптомы, характерные для по-
ражения образований позвоночного канала: локальная боль в
позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость
развития этих симптомов и их выраженность зависят от локали-
зации процесса в позвоночном канале.
При развитии процесса в шейном отделе позвоночника кли-
ника заболевания характеризуется одномоментным возникновени-
ем локальной и корешковой боли с последующим развитием паре-
зов в конечностях по проводниковому типу, нарушением чувс-
твительности и функций тазовых органов.
При локализации в грудном отделе позвоночника локаль-
ная и корешковая боль возникают чаще одномоментно. Локальная
боль сопровождается нарушением статики и динамики позвоноч-
ника, а сильная иррадиирующая корешковая боль трактуется как
стенокардия, межреберная невралгия и другие заболевания ор-
ганов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие).
Причиной ошибочного диагноза является недооценка нарушений
биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических
нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннер-
вации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появ-
ляются проводниковые нарушения функции спинного мозга. Нес-
колько чаще сухожильные и периостальные рефлексы снижаются,
появляется слабость мышц, нарушения чувствительности до
анестезии и нарушение функции тазовых органов по типу за-
- 495 -
держки мочи и стула.
Для гнойного спинального эпидурита развивающегося в
поясничном отделе позвоночника характерно появление на фоне
гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а
так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Воз-
никающие неврологические нарушения носят характер моно-, а
затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности
в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезно-
вения рефлексов. И трети больных страдает функция тазовых
органов по типу задержки мочи и стула.
Скорость нарастания описанных неврологических наруше-
ний различна, что позволяет выделить инсультообразный, ост-
рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.
При инсультообразном типе двигательные и чувствитель-
ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко-
вой болью и быстро, в течение нескольких часов, достигают
глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор-
ганов. Основное значение в формировании поражения спинного
мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных
артериях и венах эпидурального пространства.
При остром типе течения процесса после периода гной-
но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая в течение
7-9 суток локальная и корешковая боль, затем двигательные и
чувствительные нарушения быстро, в течение суток достигают
глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор-
ганов.
Для подострого типа характерно медленное нарастание
(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же мед-
- 496 -
ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.
Хроническое течение процесса наблюдается при эпиду-
ральных гранулемах, развивающихся на месте леченных консер-
вативно эпидуральных абцессов. Заболевание сопровождается
классическими признаками местного гнойного процесса и выра-
женной гнойно-резорбтивной лихорадкой, исчезающей после
санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспа-
ление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.
При этом из крови длительное время высевается микрофлора и
возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су-
щественное влияние на процесс генерализации оказывает уро-
вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло-
гических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при ин-
сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что
обусловлено, вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком-
петентных органов и их последующей несостоятельностью.
Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро-
ванием сепсиса может происходить распространение гнойного
процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной
мозг и его оболочки.
Распространение воспалительного процесса на оболочки
спинного мозга сопровождается появлением симптомов, харак-
терных для менингита: головной боли, тошноты, многократной
рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп-
томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле-
точных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный
нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком
формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе
- 497 -
оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой
мозговой оболочки и кантактные абсцессы спинного мозга.
Диагностика остеомиелитов позвоночника, ввиду того,
что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спи-
нального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики
позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается
крайне сложной.
Большое значение при этом приобретает целенаправленное
рентгенологическое исследование позвоночника на уровне пред-
полагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника
остеомиелита позвоночника характеризуется сохраняющимся бо-
левым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, нали-
чием длительно функционирующих гнойных свищей послеопераци-
онного рубца. Распространение воспалительного процесса на
мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых,
межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над оча-
гом появляется локальная болезненность и отек тканей, а по
мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Об-
легчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тка-
ней, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но
и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что
значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе
ламинэктомии. Большое значение в дифференциальной диагности-
ке заболевания, определении характера и топики процесса,
особенно на ранних стадиях его развития имеют дополнительные
методы исследования: динамическое изучение реакции системы
крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувстви-
тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, конт-
- 498 -
растное исследование спинального субарахноидального прост-
ранства, цитологическое и биохимическое исследование ликво-
ра. При исследовании реакции системы крови соответственно
характеристикам лейкограмм по Л.Х.Гаркави (1979) выявляется:
при инсультообразном поражении грудного отдела спинного моз-
га, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септичес-
ким течением воспалительного процесса, картина крови соот-
ветствует острому стрессу, характеризующему достаточный от-
вет на индукцию. Но несмотря на санацию гнойного очага,
быстро развиваются признаки симпато-адреналовой недостаточ-
ности и перенапряжения фагоцитарной системы. При подостром и
остром развитии симптомов поражения спинного мозга реакция
системы крови соответствует реакции тренировки - хроническо-
му стрессу. После санации гнойного очага эта реакция приоб-
ретает устойчивый характер реакции тренировки. В течение
первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной актив-
ности. При локализации процесса в поясничном отделе позво-
ночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нор-
мализация показателей происходит в течение первых двух не-
дель. Для гнойного спинального эпидурита характерны измене-
ния ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная дис-
социация, признаки блокады субарахноидального пространства.
Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается со-
держание белка до 1-3 г/л, параллельно углублению неврологи-
ческих нарушений и на стадии парезов и параличей достигает
2О-3О г/л. Количество клеточных элементов на этом фоне не
превышает 1Ох1О 6/л с равным количеством нейтрофилов и лим-
фоцитов. Переход воспалительного процесса на оболочки спин-
- 499 -
ного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с уве-
личением содержания белка появляется нарастающая ксантохро-
мия и признаки блокады субарахноидального пространства, ко-
торые выявляются при миелографии. Не следует выполнять люм-
бальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отде-
ле позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципи-
тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о
необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении
гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается
наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
