внутренней сонной артерии; значительно реже - из вертеброба-
зилярной системы. В некоторых случаях питание аневризмы про-
исходит из внутренней и наружной сонных артерий, а также из
базилярной системы. В системе внутренней сонной артерии аф-
ферентными сосудами АВМ чаще бывают ветви средней мозговой
артерии, реже - передней.
Участие в кровоснабжении АВМ различных артерий каротид-
ных и вертебро-базилярной систем, по данным ангиографии,
следующее:
- внутренняя сонная артерия (кавернозная, супраклиноидная
- 470 -
части, бифуркация): самостоятельно, в сочетании со средней
мозговой и наружной сонной артериями.
- передняя ворсинчатая.
- передняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании
со средней мозговой, со средней мозговой и наружной сонной,
со средней и задней мозговыми артериями.
- средняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании с
внутренней и наружной сонными, с внутренней сонной, с перед-
ней и задней, задней мозговой и наружной сонной артериями.
- наружная сонная артерия в сочетании с передней и сред-
ней мозговыми, с передней, средней и задней, внутренней сон-
ной и средней мозговой артериями.
- задняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со
средней мозговой, передней и средней, средней и наружной
сонной, передней, средней и наружной сонной артериями.
- мозжечковая артерия.
Следует отметить, что в случае питания АВМ из двух и
более артерий зоны их кровоснабжения были ограниченными. В
некоторых наблюдениях, когда АВМ получает питание из перед-
ней и средней мозговых артерий, первая из них снабжается
кровью только с противоположной стороны.
При больших ограниченных и распространенных АВМ отмеча-
ется расширение не только артерий, непосредственно принимаю-
щих участие в питании аневризмы, но и всей сосудистой систе-
мы. Диаметр внутренней сонной артерии иногда увеличивается
до 10- 18 мм. Следует отметить, что расширение внутренней
сонной артерии может быть неравномерным. В одном из наблюде-
ний диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии
- 471 -
был меньше, чем диаметр афферентных сосудов АВМ. Нередко при
больших АВМ отмечалось петлеобразование внутренней сонной
артерии на шее.
Дренирование АВМ происходит не только по мозговым венам,
существующим в норме, но и по дополнительным. Чаще эти вены
отмечаются при поверхностном типе дренирования АВМ. Харак-
терным является необычность их расположения и участие в дре-
нировании только самой мальформации. На серийной ангиограмме
эти вены заполняются в артериальной фазе, а в венозной - они
уже не прослеживаются.
Чаще дренирование АВМ осуществляется в поверхностные
вены, а затем в один из венозных синусов (верхний сагитталь-
ный - поперечный и сигмовидный, кавернозный и верхний каме-
нистый).
Дренирование АВМ только в глубокие вены (в базальную
или внутреннюю), а затем в большую вену мозга и прямой синус
наблюдается значительно реже. При этом галенова вена может
быть значительно расширена. Нередко при больших АВМ выявля-
ется смешанный тип дренирования по поверхностным и глубоким
венам. В некоторых случаях отмечается расширение не только
дренирующих вен, но и венозных синусов. Некоторые АВМ сред-
ней линии и парасагиттальной локализации дренируются венами
обоих полушарий головного мозга. Нарастающее нарушение ве-
нозного оттока постепенно приводит к вовлечению в дренажную
систему и экстракраниальных венозных путей.
Нарушения мозгового кровообращения при АВМ обусловлены
отсутствием в ней капиллярной сети, оказывающей основное
сопротивление кровотоку, и наличием прямого артерио-венозно-
- 472 -
го шунтирования, нередко через очень широкие или многочис-
ленные патологические сосуды мальформации. Поэтому основной
поток крови при АВМ устремляется по пути наименьшего сопро-
тивления через широкие сосуды в венозную систему мозга, и
чем больше размеры АВМ, тем выраженнее присасывающее ее воз-
действие на мозговой кровоток, и, следовательно, тем больше
крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполне-
ние мальформации, сосуды которой, как известно, не принимают
участия в питании мозгового вещества. Это дало основание
Krayenbuhl (1967) назвать их "паразитами" мозга.
Таким образом, образуются две относительно обособленные
силы кровотока: через АВМ и нормальные мозговые сосуды. Эти
две системы находятся в динамическом равновесии. Без хирур-
гического лечения это равновесие постепенно смещается в сто-
рону мальформации , и все больше и больше крови начинает
циркулировать рез ее сосуды. Одновременно нарастают ишеми-
ческие явления в мозгу.
Время кровообращения в небольших и средних по размеру
АВМ по сравнению с нормальными мозговыми сосудами ускорено а
1-З с. Контрастирование этих АВМ обычно начинается через
1-1.5 с после начала введения контрастного вещества и закан-
чивается через 4-Б с, что соответствует концу капиллярной
фазы при нормальном кровотоке. Время кровообращения в анев-
ризме составляет З-3.5 с. В некоторых случаях оно еще более
ускорено. Иногда уже в начале артериальной фазы, через 1 с
после начала едения контрастного вещества, отмечалось конт-
растирование дренирующих вен. Время кровообращения в анев-
ризме в значительной степени может увеличиться при небольшом
- 473 -
диаметре ее сосудов.
Ускорение кровотока по мере увеличения размеров АВМ идет
не прямо пропорционально: при больших АВМ, размеры которых
свыше 100 см 53 0, время кровотока не только ие уменьшается, а,
наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс-
няет это обстоятельство так называемым относительным артери-
альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви-
тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро-
динамических законов замедляется.
Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и
мозга прямо пропорциональна их диаметру. По мере расширения
афферентных сосудов АВМ линейная скорость в них увеличивает-
ся. После удаления АВМ наблюдается уменьшение диаметра арте-
рий, участвовавших в ее питании, и расширение нормальных
мозговых сосудов. Увеличение диаметра афферентных артерий и
всей сосудистой системы, питающей АВМ, обусловлено значи-
тельным повышением внутричерепного обьемного кровотока,кото-
рый,по данным Тonnis (1961), увеличивается в 2-3 раза.
Определение линейной скорости кровотока в сосудистой
системе, питающей АВМ, и в артериях, непосредственно несущих
кровь к аневризме, позволяет определить основное направление
его, что играет важную роль при эмболизации. Ангиографичес-
кое исследование показывает, что при АВМ отмечается неравно-
мерное контрастирование не только афферентных артерий, но и
сосудов самой мальформации. Следовательно, линейная скорость
и время кровотока в различных частях АВМ неодинаковы.
В связи с гемодинамическими нарушениями при АВМ мозго-
вые сосуды исследуемого полушария или не заполняются, или
- 474 -
контрастируются недостаточно четко. Однако при тотальной ан-
гиографии В. Н. Корниенко (1967) ни в одном случае не отме-
тил плохого заполнения мозговых сосудов у больных с АВМ, что
может быть объяснено их контрастированием за счет коллате-
рального кровообращения через виллизиев круг. В наших наблю-
дениях при тотальной ангиографии у больных с АВМ также не
было выявлено недостаточного заполнения нормальных мозговых
сосудов.
При небольших АВМ "точка динамического равновесия"
(М.Б.Конылов и Н. С. Плевако, 1960) сосудистых систем голов-
ного мозга не смещена. Кровоснабжение мальформации происхо-
дит только по прямому пути. Исключением являются те варианты
строения сосудов мозга, когда обе передние мозговые артерии
заполняются с одной стороны. При увеличении размеров и при-
сасывающего действия АВМ значительно возрастает приток крови
из сосудов, снабжающих пораженное полушарие, и зоны подвиж-
ного равновесия начинают смещаться в их направлении. При
этом могут быть выявлены два основных варианта. В первом из
них кровоснабжение АВМ происходит из одноименной сосудистой
системы а мозговых сосудов - за счет других сосудистых сис-
тем, во втором - и мозговые сосуды, и часть мальофрмации пи-
таются за счет коллатералей. Прямого же притока крови хвата-
ет лишь на частичное обеспечение АВМ. При повторных ангиог-
рафических исследованиях больных с АВМ можно было наблюдать
постепенное смещение зоны динамического равновесия в сторону
АВМ. При больших АВМ постепенно подключается приток крови по
новым коллатеральным путям. Поэтому даже, казалось бы, пол-
ное выключение из кровообращения АВМ путем клипирования ос-
- 475 -
новных афферентных артерий не приводит к успеху.
При сдавлении сонной артерии на стороне расположения АВМ
увеличивается приток крови по коллатералям. Это может быть
использовано при эмболизации, проводимой через противополож-
ную внутреннюю сонную артерию.
Эмболизация АВМ, получающих кровь из передней и средней
мозговых артерий, сопровождается перераспределением притока
крови к различным частям мальформации. По мере эмболизации
сосудов, питаемых средней мозговой артерией, все больше и
больше крови поступает в ту часть АВМ, которая снабжается из
передней мозговой артерии. На определенном этапе эмболизации
происходит изменение направления основного тока крови, и эм-
болы начинают поступать в АВМ системы передней мозговой ар-
терии. Ангиографические наблюдения во время эмболизации по-
казывают, что не все афферентные артерии и сосуды самой
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
