болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер-
вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-
жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах
- 410 -
различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В сос-
таве спиноталамического тракта также обнаруживаются гетеро-
генные проводники болевой чувствительности. В стволовых от-
делах мозга формируются два взаимосвязанных магистральных
пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный
и более древний - медиальный (спиноретикулоталамический),
представляющий собой сложную систему полисинаптических свя-
зей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,
связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-
рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.
Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-
ная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-
тема антиноцицептивной защиты, филогенетически более моло-
дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга
осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широко
разбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогенным
гуморальным антиноцицептивным фактором - системой 7a 0- и 7b 0-эн-
дорфинов.
Разнообразные по происхождению болевые синдромы в зна-
чительной степени однообразны в надсегментарных механизмах
(особенно корковых), что в определенной степени сказывается
на выборе универсальных способов терапевтического воздейс-
твия.
Единой классификации болевых синдромов не существует,
что во многом обусловлено тем фактом, что участие в лечении
этого сложного контингента больных принимают специалисты са-
мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-
ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-
- 411 -
ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-
ми в единый поток для концентрации их в специализированных
стационарах хирургии (так как хирургические методы занимают
доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.
_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
1. 2Каузалгия 0- тяжелый болевой синдром, формирующийся
преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и се-
далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-
давших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частота
каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-
ляет 2%.
Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-
радиирующие от территории поврежденного нерва на всю конеч-
ность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-
ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола
и гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: боли
распространяются на всю конечность с усилением их от непос-
редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-
го участка кожи становится источником боли.
Характерным считается уменьшение выраженности болевых
ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) хо-
лодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-
четаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофи-
ческими нарушениями в дистальных сегментах конечности, что
свидетельствует о заинтересованности в патологическом про-
цессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы.
- 412 -
Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромы
принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-
го мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застой-
ного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятное
влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-
бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-
лучено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войне
способно вызвать обострение болевого синдрома.
Первичной причиной каузалгического болевого синдрома
служит, как правило, частичное повреждение нерва, сдавление
его грубыми рубцами, отломками кости.
В связи с существованием двух основных очагов (перифе-
рического и центрального) оперативные вмешательства при кау-
залгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах и
сосудах; 2) операции на симпатическом стволе.
На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства
на собственно поврежденном нерве могут являться самостоя-
тельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе-
чением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. При
вовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конеч-
ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.
При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза
новокаиновой блокадой узлов пограничного симпатического
ствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионар-
ную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство прес-
ледует одну цель: как можно скорее избавить больного от му-
чительных болей и предупредить развитие деформаций и конт-
рактур пораженной конечности.
- 413 -
Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаев
немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли-
нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,
1979).
При каузалгии верхней конечности удаляют II или II и
III грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого уз-
ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или
II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.
Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон-
дарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или по
средней линии на уровне остистых отростков С 4V 0-D 4V 0грудных
позвонков скелетируют поперечные отростки и прилежащие
участки ребер II-III позвонков. Поднадкостнично резецируют
ребра на протяжении 4-5 см между углом и шейкой. Рассекают
внутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межребер-
ный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничный
ствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекают
II и III узлы. На центральный и периферический концы ствола
накладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожного
низведения удается удалить звездчатый узел.
Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять из
подбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором ща-
дят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи и
подкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота,
рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осу-
ществляют внебрюшинный подход к наружно-боковой поверхности
позвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Погранич-
ный ствол и узлы серовато-розового цвета прижаты к апоневро-
- 414 -
зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пере-
сечения их соединительных ветвей с соседними образованиями
симпатического ствола.
При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает луч-
шие результаты, чем вмешательство на нерве.
Перспективным антиноцицептивным воздействием является
стереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса
(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательств
на вегетативной нервной системе.
Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансы
гипно-суггестивной терапии, направленные на психокоррекцию,
изменение отношения больного к боли.
2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли яв-
ляются следствием хронической травматизации конца пересечен-
ного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Ре-
же, причинами болевого синдрома служат раздражение нервных
волокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофи-
тов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компо-
нент вегетативной ирритации из зоны инфильтративно-воспали-
тельных изменений в культе. Лечение ампутационных болевых
синдромов сложный и не всегда успешный процесс. Использова-
ние хирургических методов, провоцируя дополнительное образо-
вание рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. При
операции необходимо удалять весь измененный очаг: иссекать
послеампутационные концевые невромы, облитерированные сосу-
ды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересе-
ченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой
- 415 -
канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторным
наложением шва, сшивания конец-в-конец крупных нервных ство-
лов, как правило, не обеспечивают должного клинического эф-
фекта.
В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровне
отхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол,
пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.
Фантомно-болевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 30-80%
больных после ампутаций части или целой конечности, характе-
ризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в от-
сутствующей конечности. У 1-1.5% наблюдаются особенно упор-
ные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синд-
ром может быть очень продолжительным, сохраняясь десятки
лет, как правило носит ремиттирующий характер.
Выделяют четыре вида фантомно-болевых ощущений:
2локализованные/сосредоточенные 0 в определенном месте
(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма раз-
нообразный - то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.
2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному ка-
жется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности рас-
тягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".
2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными кау-
залгиями, но в отличии от них боли не купируются холодными
мокрыми компрессами.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
