корешков конского хвоста ( 1-2 поясничные позвонки) наступа-
ет вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дис-
тальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), крат-
ковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинное
недержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на но-
гах, в области промежности.
В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровнях
наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствие
переполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическое
растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недер-
жания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивле-
ние.
Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вя-
лой нижней параплегией, анестезией корешкового характера на
конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выра-
женным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковы
неврологические синдромы при тяжелом грубом повреждении
спинного мозга на различных его уровнях.
.
- 331 -
ГЛАВА VIII.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как
вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагичес-
ких разновидностей ранений. сопровождающихся высокой леталь-
ностью во всех периодах травматической болезни спинного моз-
га и выраженной стойкой инвалидизацией большинства постра-
давших.
Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в
различные исторические периоды в большинстве случаев не
удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. осново-
положник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов
писал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают невер-
ные результаты. то, разумеется, эти операции еще менее на-
дежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и на
спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне извест-
но, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах
позвонков." (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.:
Медгиз, 1941. ч.1 с.195).
По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение
большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улуч-
шение для них столь же существенно, как и появление светоо-
щущения для слепых.
Как никакой другой вид повреждений позвоночника и
спинного мозга, огнестрельные ранения его в значительной
- 332 -
своей массе содержат прямое повреждающее действие ранящего
снаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к то-
му, что в период Великой Отечественной войны основным прог-
ностическим критерием для этих раненых была анатомическая
целостность спинного мозга.
Изучение патогенетических механизмов, приводящих к фор-
мированию неврологического дефицита при всех сомнениях и
противоречивости литературных данных за последнее 50-летие,
безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,
Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопи-
ческая оценка состояния спинного мозга утратила решающий
смысл. Изменения же его внутренних структур в момент травмы
и особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Корма-
ка к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расс-
тояния через место перерезки спинного мозга у животных полу-
чавших определенные препараты. способствующие уменьшению ко-
личества рубцовой ткани, прорастающей в поврежденный учас-
ток; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточна
для предотвращения потери функции." (Гистология. М.: Мир,
1983.-т.3. с.195).
Большинство исследователей убеждены в первостепенной
значимости динамики содержания катехоламинов в зоне травми-
рованного спинного мозга и выраженности изменений локального
спинального кровообращения ( Wagner F.C. et al., 1969; Duff
Y.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па-
раметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.
еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зоне
травмированного спинного мозга с выработкой антител к его
- 333 -
миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива-
ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;
Катунян П.И., 1987).
Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня
в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест-
рельной в частности заключаются во всемерной профилактике
осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных
функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре-
абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос-
тижение же значительного неврологического улучшения хоть и
является основной лечебной задачей, но реализация ее. к со-
жалению, остается не всегда возможной.
Во всем многообразии вопросов, связанных с лечением
спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво-
ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими осо-
бенностями (сочетанный, а порой и множественный характер
повреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закры-
тых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинстве
случаев требующей хирургической обработки), и стоит в из-
вестной степени особняком.
В силу социально-исторических факторов сведения о по-
добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред-
кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре-
имущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,
Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашей
стране анализировались в основном в судебно-медицинском ас-
пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле-
дования последнего времени основываются на опыте оказания
- 334 -
помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ-
нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.
8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга.
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.
Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на
Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы-
ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака-
нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос-
тигла О,5-2.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;
Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,
1978).
В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая
тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла-
данию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи-
руя характер ранений в ходе I Мировой войны в американской
армии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, а
осколочные соответственно у 35.3%. Однако в ходе II Мировой
войны по их- же данным осколочные ранения в 2 - 5 раз преоб-
ладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера бо-
евых действий). а в более поздних войнах осколочные ранения
составили 51,5% . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьет-
наме.
Ранения позвоночника по данным отечественных авторов
периода 1938-1945 г.г.также носили в основном осколочный ха-
- 335 -
рактер: М Н Ахутин (1939) - 84 %., Н.В. Петров (1941) - 57
%., К.Г.Тэриан (1944) - 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) - 50 -
68,8 %. Лишь по материалам А.Л. Поленова, А.В. Вондарчука
(1941), относящимся ко времени войны с Финляндией 1939 -
1940 г.г., преобладали пулевые ранения - 82%.
Естественно, что в соответствии с законами раневой
баллистики, все авторы отмечают преимущественно слепой ха-
рактер осколочных ранений. В то же время необходимо отме-
тить. что использование средств индивидуальной защиты в виде
бронежилетов в последние годы привело к снижению количества
осколочных ранений.
Сведения о частоте ранения различных отделов позвоноч-
ника свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см.
табл. ).
Частота неврологически осложненных ранений также варь-
ирует в значительных пределах. По данным М Н Ахутина (1939)
при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические на-
рушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых,
Н.В.Петрова (1941) - 42,5%., по итоговым данным периода Ве-
ликой Отечественной войны (1952) - 68,8%.
8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника
Особенности современных огнестрельных ранений различ-
ной локализации обусловлены изменением характера ранящих
снарядов, поражающих свойств изменившегося стрелкового ору-
- 336 -
жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М., 1968; Не-
чаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденци-
ей развития и совершенствования стрелкового оружия после II
мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической
энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также
значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее
устойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяю-
щим повреждаюшую способность снаряда, является количество
передаваемой им поражаемому объекту энергии. Согласно клас-
сическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражает-
ся формулой:
i1
М(V 52 0- V 52 0)
51 2
E = --------------
2g
i2
где E - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу;
m - масса снаряда,
V 41 0- скорость снаряда при попадании в тело,
V 42 0- скорость снаряда в момент выхода из тела,
g - гравитационное ускорение.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
