ворологического исследования с определением проходимости су-
барахноидальных пространств. Значительное расширение диаг-
ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-
кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-
фии и магнитно-резонансной томографии, позволило в значи-
тельной степени уточнить характер повреждений позвоночных
структур, ткани самого спинного мозга, детализировать сте-
пень и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-
ков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-
кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-
ноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая
тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-
ный характер.
Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-
детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-
родных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие ин-
фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides
D., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-
ных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,
An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительно
редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными
ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-
го, большинство авторов отмечают значительную редкость раз-
вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных
- 356 -
сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще
более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-
ях позвоночника .
Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела
позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно
угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при
них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-
ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-
ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после
ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера-
ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-
ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам
позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга
и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-
родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо-
ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.
При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз-
вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер-
вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-
жет.
Показаниями к первичной хирургической обработке ранений
позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз-
витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-
обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-
дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-
ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся
развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние
полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-
- 357 -
ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете
позвоночного канала.
Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных
позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при
ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при
этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции
при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,
до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-
обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,
трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-
ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел
позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия
переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы-
полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее
передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция
завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-
ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре-
достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до
заживления раны глотки или пищевода, показано проведение
зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра-
ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-
редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована
только при безусловно диагностированном сдавлении спинного
мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на
более поздние сроки.
При выполнении первичной хирургической обработки ран
позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться
следующих положений. При паравертебральном расположении раны
- 358 -
операция может быть выполнена из дугообразного разреза с
окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-
ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный
линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование
последних и дужек должно выполнятся только острым путем с
использованием ножниц, без применения распаторов, так как
при их использовании возможна дополнительная травма спинного
мозга из-за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии
определяется протяженностью повреждения твердой мозговой
оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках
должны быть выполнены с использованием микрохирургической
техники и инструментария. При этом необходимо удалить все
инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Це-
лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле-
на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас-
ции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой,
трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи
вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы
антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио-
тиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра дейс-
твия, позднее выбор антибиотиков определяется данными анти-
биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство-
ры, охлажденные до температуры +4 С, что способствует ско-
рейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении
подобной операции в первые сутки она может быть завершена
первичным швом раны, а при выполнении ее в более поздние
сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев-
ротическому шву.
.
- 359 -
ГЛАВА IХ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений
и ранений позвоночника и спинного мозга.
Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника и
спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха-
ния и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнением
ранений позвоночника является кровопотеря, значение которой
при закрытых повреждениях несущественно.
Расстройства дыхания прямо зависят от уровня повреждения
спинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромами
при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве-
дущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях,
когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковые
нарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогда
нарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациент
дышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи,
лишь участками верхних долей легких, что является, конечно,
недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваются
основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В
дальнейшем, при более благоприятном течении, они являются
причиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые также
могут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субс-
трат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс-
- 360 -
твом их коррекции является искусственная вентиляция легких,
которую необходимо наладить с первых же минут встречи пост-
радавшего с врачом. При присоединении воспалительных ослож-
нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра-
хеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термо-
лабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящее
время имеются все более обнадеживающие сведения о высокой
эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва
с помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо под-
черкнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем-
костью легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри-
ятным.
В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти-
на "спинального шока", для которого характерны хаотичность
неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Пос-
ледние обусловлены развитием вазоплегии денервированных
участков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреж-
дения. Падение артериального давления при нейрогенном шоке
не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.
Наличие последней многие авторы склонны рассматривать как
дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор-
рагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шока
должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе
существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообра-
щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз-
нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно-
ванности применения вазопрессоров до восстановления призна-
ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к
- 361 -
исходу 15 суток.
Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок - это
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
