и ликвороциркуляции. Клинически проявляется прогрессирующей
- 324 -
миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расс-
тройств.
По локализации выделяют переднюю компрессию спинного
мозга, обусловленную давлением на передние отделы спинного
мозга телом позвонка при вывихе, повреждении диска. Переднее
сдавление спинного мозга сопровождается компрессией передней
спинальной артерии, которая кровоснабжает передние две трети
поперечника спинного мозга. Неустраненная компрессия перед-
ней спинальной артерии может привести к ишемическому размяг-
чению спинного мозга и его аксональному перерыву. В клинике
при переднем сдавлении преобладает страдание пирамидных и
спиноталамических проводников. При раннем сдавлении расс-
тройства носят восходящий характер.
Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением
костными фрагшментами дужек, реже гематомой. Неврологически
выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом
сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами Броун-Се-
каровского синдрома. Могут встретиться сочетание переднебо-
кового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологи-
ческой симптоматикой.
Наконец, по степени сдавления различают компрессию
спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидаль-
ного пространства спинного мозга, диагностируемой проведени-
ем ликвородинамических проб, миелографией, предпочтительнее
с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно
проходимость ликворных путей можно определить введением газа
субарахноидально во время люмбальной пункции и приданием
возвышенного положения головного конца. При отсутствии пол-
- 325 -
ной блокады, газ проникает в полость черепа, что ощущается
появлением головной боли, можно подтвердить наличие газа в
полости черепа краниограммой. Полная блокада ликворных
пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинно-
го мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.
Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым по-
казанием к неотложной операции по его устранению.
4) Гематомиелия - внутримозговая гематома, формируется
в полости центрального канала спинного мозга. Клинически
проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами.
Характерны расстройства чувствительности в сакральных сег-
ментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать,
а неврологические симптомы - ярко выражены. Гематомиелия ча-
ще обнаруживается во время декомпрессивной ляминэктомии. В
настоящее время диагностические затруднения разрешает маг-
нитно-резонансная томография, в меньшей степени миелография.
В шейном отделе спинного мозга гематомиелия наблюдается
при тракционной травме плечевого сплетения, когда корешки,
образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга.
Возникает вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройс-
тва с уровня травмы спинного мозга.
5) Гематорахис - кровоизлияние под оболочки спинного
мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении
кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными расс-
тройствами, без поражения сегментарного аппарата и проводни-
ковых расстройств.
6) Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков
возникает в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по
- 326 -
величине и форме в результате травмы, поврежденным межпоз-
вонковым диском, костными отломками, а корешки конского
хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника
и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром
проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением
двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расс-
тройствами чувствительности также корешкового характера, для
корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых орга-
нов. Нередко корешковый синдром нацеливает клиницистов про-
извести повторное рентгенологическое исследование позвоноч-
ника в специальных проекциях и исправить диагностическую
ошибку, допущенную при первичном обследовании.
При травме позвоночника и спинного мозга формулировку
диагноза принято начинать с характера повреждения спинного
мозга и корешков, нарушения двигательной и чувствительной
сферы.
2Например: 0 Закрытый нестабильный компрессионно-оскольча-
тый перелом IV и V шейных позвонков, повреждение смежных
дисков; острый период ушиба спинного мозга на уровне СIY-СVI
сегментов с полным нарушением проводимости; верхний вялый
глубокий парапарез до плегии в дистальных отделах, нижняя
вялая параплегия, проводниковая анестезия всех видов чувс-
твительности с уровня VI шейного позвонка, задержка мочеис-
пускания и стула, приапизм, пролежнь в крестцовой области,
гипостатическая пневмония.
- 327 -
7.2. Неврологические синдромы повреждения позвоночника и
спинного мозга на различных уровнях.
Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальным
шоком выражающимся угнетением рефлекторной деятельности
спинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфоло-
гическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травма
спинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.
При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышеч-
ный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мо-
чеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжести
и тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характера
морфологических изменений. При легкой травме спинальный шок
регрессирует к концу первой недели, при травме средней тя-
жести - к концу второй - третьей недели. При грубой травме
спинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмы
восстанавливается позднее одного-двух месяцев.
При оценке степени поперечного повреждения спинного
мозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушения
спинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Пер-
вый наблюдается при анатомическом и аксональном перерыве
спинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерации
волокон в последующем не происходит, утраченная функция про-
водимости не восстанавливается.
Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга
проявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувс-
твительности, твердым отеком парализованных конечностей,
развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка-
- 328 -
хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частей
тела, введения катетера. Синдром частичного повреждения
спинного мозга проявляется различной степени выраженностью
симптомов, от легкой анизорефлексии до глубоких параличей,
нарушением функции тазовых органов. Преимущественное повреж-
дение половины спинного мозга проявляется синдромом Бро-
ун-Секара.
Следует помнить, что во время спинального шока опреде-
лить нижнюю границу повреждения мозга практически невозмож-
но.
Сегментарные растройства проявляются вялыми парезами и
параличами, нарушением чувствительности в соответствующем
дерматоме, очаговыми сиптомами, указывающими на место пов-
реждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возника-
ют ниже уровня травмы спинного мозга: поражение задних стол-
бов сопровождается нарушением суставно-мышечного чувства,
поражение боковых столбов - спастический паралич на стороне
поражения и расстройства болевой и температурной чувстви-
тельности на противоположной стороне.
При неврологической диагностике нужно учитывать соотно-
шение расположения сегментов спинного мозга и позвонков,
места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночного
канала.
Ориентирами на позвоночнике может служить наиболее выс-
тупающий остистый отросток 7 шейного позвонка, остистый от-
росток 7 грудного находится на уровне линии соединяющей углы
лопаток, 4 поясничный - на уровне гребней подвздошных костей
(линия Якоби).
- 329 -
Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 1-4 позвонков) сопровождается спастической тетрапле-
гией, анестезией на туловище и конечностях, вялым атрофичес-
ким параличем шейной мускулатуры, нарушение глотания, дыха-
ния, сердечной деятельности, периодическое недержание мочи и
запоры. Нередко интенсивные корешковые боли в затылочной об-
ласти.
Повреждение 4-5 шейных сегментов вызывает паралич диаф-
рагмы и нарушение дыхания, часто наблюдается упорная рвот.
Проводниковые расстройства, описанные выше.
Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 5-7 шейных позвонков) сопровождается вялой верхней
параплегией, спастической нижней параплегией, проводниковыми
расстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковые
боли в верхних конечностях (верхняя граница) синдром Горне-
ра-Клода-Бернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие пораже-
ния циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейного
отдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу пе-
риодического недержания мочи.
Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается
спастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,
периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройства
проявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающими
болями.
Поражение поясничного отдела спинного мозга - пояснич-
ного утолщения (на уровне 10-12 грудных позвонков) проявля-
ется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голе-
ней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня
- 330 -
пупартовой связки.
При травме конуса спинного мозга в начальных отделах
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
