мозга -27.7%
-синдром повреждения конского хвоста -10.4%
-без неврологических нарушений или скоропреходящие
нарушения -31.2%
Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй
половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых
неврологических расстройств в виде полного или частичного
нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)
выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-
дованных раненых. Анализ истории болезни раненных во время
войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-
логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).
Помимо традиционных клинических проявлений, ранения
позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-
наками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинного
мозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно суба-
рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; Валанчук
В.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменения
сосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения яв-
ляются результатом диапедезного кровоизлияния.
Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранения
без повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями
- 350 -
функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период
не представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Сов-
ременные знания особенностей васкуляризации спинного мозга
позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы
функционально значимых радикуломедуллярных артерий.
Современная диагностика повреждений позвоночника и
спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-
ти, основывается на проведении комплекса методик, решающих
принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий
момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.
Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и
множественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейного
отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыха-
тельными нарушениями периферического и центрального генеза.
Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-
кусственной вентиляции легких в остром периоде ранения па-
раллельно с проведением диагностических процедур. Время на-
чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-
щим условием спасении жизни пострадавшего.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,
чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.
По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение
огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во
Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника
71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий
процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых
нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-
- 351 -
ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-
раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.
Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-
твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-
потери) летальность при боевой хирургической травме среди
доставленных в специализированные стационары в течение пер-
вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-
ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это
обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть
современных огнестрельных ранений, что привело к изменению
традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во
время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов
В.Д. Батраков Г.Н .,1987).
В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-
агностики упор делается на использование инструментальных
методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует
помнить о том, что дифференциация некоторых патологических
состояний (например, повреждение органов брюшной полости и
развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-
ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-
можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).
Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-
ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-
щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-
должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-
розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.
Ее решение опирается на использование клинических и инстру-
ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.
- 352 -
Неврологический осмотр, построенный на традиционной
для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-
рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-
ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-
ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических
нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-
давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-
ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-
кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-
нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в
условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-
но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).
Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-
рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств
является основной задачей нейрохирургического обследования
на этом этапе.
Современные возможности диагностики компрессии спинно-
го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем
периодов травматической болезни спинного мозга необходим
упор на максимально объективные и в то же время достаточно
простые методы исследования, требующие минимума времени для
их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-
рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-
жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,
тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-
ления.
Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-
ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-
- 353 -
момиелография к настоящему времени уступила место позитивной
миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами
(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая
его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули
этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.
Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-
го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической
тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).
В последние годы все большее значение приобретают ме-
тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,
основанные на применении сложной диагностической техники.
Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-
вании ее и вне стационара.
Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-
яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.
(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-
тем традиционных рентгенологических методик не представляет-
ся возможным.
КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),
D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер
компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической
тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника
предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии
костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-
тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника
или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-
родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-
щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,
- 354 -
1983).
Наиболее перспективным день оказалось исследование
спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу
единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же
без введения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его
использованию оказалось возможным получать многопроекционное
объемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),
выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,
внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al
1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-
можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-
мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков
и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-
лографию. К сожалению, использование метода становится не-
возможным при наличии металлических образований вблизи поз-
воночника (Weinstein M., 1983).
8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных
ранений позвоночника и спинного мозга.
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-
нениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет
претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-
венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-
тика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в
определении показаний к оперативному вмешательству было на-
личие неврологического дефицита (прежде всего проводниковых
расстройств различной степени выраженности), что приводило к
- 355 -
выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.
В первую очередь это было связано с возможностями диагности-
ки подобных ранений, основанными на данных обзорной спонди-
лографии, анализе неврологической картины и проведении лик-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
