ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-
- 178 -
каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана
в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе-
рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало-
жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся
перфорированные дренажные трубки для проведения промывного
дренирования антисептическими растворами в послеоперационном
периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра-
ны.
2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в
разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,
если она находится в зоне предполагаемой трепанации.
3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе-
релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы:
наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение
резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного
фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема-
том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана-
ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки
раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от-
сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге-
мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени-
рования раневого канала, которое осуществляется в течение
3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции
сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас-
сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка-
ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру-
ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале-
ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным
- 179 -
прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из
способов окончательной остановки кровотечения:
- при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат-
равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;
- небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш-
цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;
- пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо-
лочки в виде "фартука";
- пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра
или консервированной твердой мозговой оболочки;
- пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при
обширном дефекте синуса;
- перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя-
ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда
даже с применением микрохирургической техники не удается
ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального
синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и
задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово-
обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу-
ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару-
шается венозный отток в яремные вены.
Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической
обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после
травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что
позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо-
лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких
тканей.
.
- 180 -
ГЛАВА V
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.
5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного
мозга.
Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при-
нято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих
у пострадавших в ходе ведения боевых действий.
До последнего времени при анализе структуры боевых пов-
реждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнест-
рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много-
образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.
В настоящее время с учетом изменившегося характера
действия войск и их технической оснащенности среди боевых
повреждений принято различать:
1) огнестрельные ранения;
2) боевые травмы;
3) взрывные поражения.
Огнестрельные ранения представляют собой открытые пов-
реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи-
ми снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся
открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга,
полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым
травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто-
ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное
многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража-
ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих сна-
- 181 -
рядов, термического воздействия.
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ра-
нения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и го-
ловного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%,
прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые пов-
реждения тупым орудием, транспортные травмы) составили
21,2%.
Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами воо-
ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак-
тере боевых поражений.
Так, если во время русско-японской войны (1905-1907
г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап-
нелью - 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные ране-
ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911), то уже в первую
мировую войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав-
ляли 39%, а осколочные - 61%.
Значительное преобладание осколочных ранений над пуле-
выми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей совре-
менные военные конфликты. В период Великой Отечественной
войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч-
ные ранения составили 82,7% (Бабчин И.С.,1950), в отдельных
операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало
40:9 (Гусицин В.А.. 1942).
В современных войнах повреждения, вызванные взрывом,
занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по-
терь составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений (Монахов
Б.В., 1987; Хилько В.А. с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со-
авт., 1991; Косачев И.Д., 1992; Chowshury T.K.R., 1974).
- 182 -
Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от
взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения,
а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше
5000. Более 70 взрывов в тот же период времени произошло в
Англии, что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших
(Owen-Smith M.S., 1979).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного
мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она ос-
новывается на предложенном в 1917 году Н.Н.Петровым делении
всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения
мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и про-
никающие.
Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При
них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но
и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апонев-
роз, мышцы, надкостница. Однако, при ранениях мягких тканей
черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга,
возникающие в результате передачи кинетической энергии раня-
щего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по
аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей
встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6%
случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровожда-
лись утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей
этим ранениям травмой мозга.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мяг-
ких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой
мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг
- 183 -
от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения
встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения
по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопро-
вождаются контузией мозга в зоне повреждения кости. На нашем
материале очаги размозжения головного мозга с формированием
параконтузионных гематом встретились у 86,7% раненых с неп-
роникающими огнестрельными ранениями в Республике Афганис-
тан, однако синдром компрессии головного мозга внутричереп-
ной гематомой с формированием выраженных очаговых симптомов
имел место только у О,5 - 0,7% из них.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характери-
зуются огнестрельным переломом костей свода или основания с
нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредс-
твенным проникновением бактериального загрязнения вместе с
ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество
мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнест-
рельных ранений черепа.
По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные
ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй
половины 2О столетия, ранения специальными ранящими снаряда-
ми: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочка-
ми и т.д.
По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, ка-
сательные и рикошетирующие ранения черепа.
По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской [2; 5; 6]
принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подви-
да: (рис. 1)
- простые ранения - раневой канал и инородное тело распо-
- 184 -
ложены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;
- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного от-
ростка и останавливается у него;
- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две со-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
