единственный вид травматического шока, при котором длитель-
ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.
Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка при
травмах позвоночника встречается в 3-5% случаев. При закры-
тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или
скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в боль-
шинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной явля-
ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при
сочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее лик-
видацию в большинстве случаев не приходится и возникает не-
обходимость в целенаправленной операции. При открытых пов-
реждениях столь же часто наблюдается как наружная ликворея
через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под-
черкнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаев
достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее
всего миелография позитивными контрастными веществами; при
невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению
водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз-
можности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправлен-
ная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то же
время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно-
го мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желу-
дочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюдения
описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела
спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени-
ем ликвора.
- 362 -
Кровопотеря является специфическим осложнением ранений
позвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ран-
ний характер с последующим столь же ранним замещением. При
невосполненной кровопотере течение спинального шока у ране-
ных приобретает особо злокачественный характер, а угроза
развития всех видов осложнений резко возрастает. По мнению
H.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи
17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник
нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-
кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего
нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-
пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-
менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,
в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас-
тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.
В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо-
лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В
качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных
и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро
развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч-
ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-
дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие
с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные
мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-
щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-
ции.
- 363 -
Осложнения паравертебральные.
Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель-
ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых
травмах позвоночника.
Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-
мущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бес-
симптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. При
поражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитие
синдрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочных
лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение
тени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейном
отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.
Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней
после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком
и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-
емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего
состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс-
ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-
ков, реже анаэробы.
Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино-
родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки
одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради-
кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.
Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном
затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-
генологически могут определяться паравертебрально располо-
женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним
- 364 -
свищевые ходы.
Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое
рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных
отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с
полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией
делают прогноз благоприятным.
Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов
являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон-
ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-
беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы
хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный
нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-
ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез-
ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже-
ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-
ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях
хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-
достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-
тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-
родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима
длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ-
фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-
гоприятный.
9.2.Гнойные осложнения со стороны
спинного мозга и его оболочек
Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-
- 365 -
но огнестрельных ранений позвоночника.
Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-
пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-
чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро-
мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса
типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы
черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика
затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи-
мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у
истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-
ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-
зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-
ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,
очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с
частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-
ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,
дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде-
нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов
инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль-
шинстве случаев благоприятный.
Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на
фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-
реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-
за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су-
барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще
страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-
явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей
и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и
- 366 -
нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-
женного участка субарахноидального пространства удается по-
лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-
ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-
венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-
цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-
ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.
Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-
ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь
распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-
болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами
перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной
катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-
ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-
нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-
ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для
первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.
В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-
ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-
ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при
миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-
тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе
пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-
ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-
дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с
формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-
го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-
дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-
- 367 -
ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем
оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
