2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.
ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцев
после ампутации. Усилению боли как правило способствуют пе-
реутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.
- 416 -
Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно,
что имеется тесная связь периферических и центральных меха-
низмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импуль-
сации с периферии приводит к формированию стойкого доминант-
ного очага в коре, после чего периферический фактор теряет
свое значение: боль становится "центральной".
Как правило, после ампутации конечности все больные ис-
пытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела,
что принято обозначать термином "фантом". Различают безболе-
вой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевыми
ощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна -
от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способс-
твуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем его
постепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная с
проксимальных сегментов конечности.
Лечение ФБС складывается из хирургических и консерва-
тивных методов. При развившихся болях оперировать следует
как можно раньше. Вмешательства собственно на культе как
правило заключаются в иссечении невром не только крупных
нервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которых
отмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень часто
именно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативные
вмешательства на периферических сегментах (иссечение невром,
рубцов, реампутации, пересечение корешков), проводниках
спинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэф-
фективны.
Каузалгический характер боли и трофические расстройс-
тва в культе служат показанием к применению новокаиновых
- 417 -
симпатических блокад, при положительном влиянии которых на
течение болевого синдрома, показано проведение симпатэкто-
мии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндос-
копической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возмож-
ности хирургических вмешательств на периферических отделах
нервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровне
исчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на раз-
личных уровнях центральной болепроводящей системы, в част-
ности на ядрах зрительного бугра.
Эффективным методом лечения ФБС является лучевая тера-
пия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками и
транквилизаторами.
В ряде случаев эффективным оказывается проведение конт-
рлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии
0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 5-10 до
30-35 мл (8-12 вливаний на курс).
Положительный эффект оказывает гипно-суггестивная тера-
пия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражитель-
ность, купировать функциональные нарушения со стороны нерв-
ной системы. Может быть рекомендовано облучение культи
ультрафиолетовыми лучами, применение токов ультравысокой
частоты, грязей, парафина.
Лечение должно включать применение медикаментозной те-
рапии как традиционными седативными препаратами (аминазин,
бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (фин-
лепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими на
центральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшие
результаты при сочетании с физиотерапией или местными воз-
- 418 -
действиями.
Следует помнить, что оптимальным является предупрежде-
ние фантомно-болевого синдрома, что обеспечивается тщатель-
ным соблюдением хирургической техники при проведении первич-
ной ампутации, профилактикой нагноения культи.
_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0
2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наибо-
лее частых болевых синдромов в области лица. Проявляется
приступами мучительных болей в зонах иннервации одной или
нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнюю
историю изучения этого заболевания вопросы этиологии, пато-
генеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.
С учетом данных клинических и экспериментальных наблю-
дений, которые показали, что при тригеминальной невралгии
могут страдать как периферический так и центральный отделы
системы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все виды
невралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничного
нерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия трой-
ничного нерва с преобладанием периферического компонента.
Этиология и патогенез первого типа невралгий не выясне-
ны. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосу-
дистых и иммунологических изменений нарушается реактивность
корково-подкорковых структур, порог возбуждения которых су-
щественно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведет
к развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характе-
ризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо-
- 419 -
не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного
нерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Боли
прекращаются моментально и в межприступном периоде не возни-
кают. Приступ как правило сопровождается обильными вегета-
тивными проявлениями: слюно- и слезотечением, гиперемией ли-
ца, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогно-
монично наличие триггерных зон в окружности рта и области
десен. Течение заболевания ремиттирующее.
Происхождение второго типа невралгий связано с патоло-
гическими процессами, воздействующими на различные участки
периферического отдела системы тройничного нерва и приводя-
щими к формированию очага раздражения (опухоли и переломы
основания черепа, базальные менингиты, синуиты, заболевания
зубо-челюстной системы). Сочетание их с измененной реактив-
ностью центральных отделов системы тройничного нерва приво-
дит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризу-
ется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне ин-
нервации соответствующей ветви тройничного нерва, периоди-
чески приступообразно усиливающимися, продолжительностью от
нескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило,
прогрессирующее.
При симптоматической невралгии методом выбора является
устранение основного повреждающего фактора. В неясных случа-
ях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегают
к медикаментозной и физиотерапии.
При оказании неотложной помощи в случаях невралгий пер-
вого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 1-2 ра-
за в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 3-4 раза в
- 420 -
день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димед-
рола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется ис-
пользовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.
Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами
"Электроника ЧЭНС-2" и др. В стационаре в период плановой
терапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,
УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, платифиллина, ди-
медрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое ле-
чение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отме-
тить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы ле-
чения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирур-
гические.
При невралгиях второго типа, особенно длительно проте-
кающих, формируется стойкий центральный компонент, что обус-
лавливает нередкое сохранение болевого синдрома после устра-
нения первопричины заболевания. В связи с этим приходится
комбинировать общую терапию с вмешательством, направленным
на удаление очага раздражения.
К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устой-
чивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что зас-
тавляет прибегать к хирургическим методам воздействия, нап-
равленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все ма-
нипуляции разделяются на вне- и внутричерепные. К первым от-
носятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголиза-
ция, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.
В связи с отрицательным отношением большинства специа-
листов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эф-
фективности (боли рецидивируют через 6-12 месяцев после опе-
- 421 -
рации при регенерации нерва), большее распространение полу-
чили различные методы химической деструкции ветвей нерва пу-
тем интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирт-новокаиновой
смеси. Алкоголизация наиболее эффективна при невралгии
II-III ветвей. При невралгии II ветви инъекцию проводят че-
рез подглазничное, резцовое, большое небное отверстия. III -
через подбородочное отверстие, либо проводят мандибулярную,
язычную или щечную анестезию. При неэффективности экстракра-
ниальных блокад возникают показания к алкоголизации или
электродеструкции гассерова узла. Инъекция технически слож-
на, связана с риском повреждения смежных структур головного
мозга.
Из интракраниальных оперативных вмешательств в настоя-
щее время не потеряли актуальности ретрогассеральная ризото-
мия по Спиллеру и Фразье (1901) и нейроваскулярная декомп-
рессия (Janetta P., 1980). Сущность первой операции состоит
в осуществлении экстрадурального доступа к меккелевой полос-
ти (дубликатуре твердой мозговой оболочки, в которой распо-
ложен Гассеров узел) из трепанационного дефекта в височной
области. После вскрытия меккелевой капсулы чувствительную
часть корешка тройничного нерва пересекают позади узла. По-
ложительный результат после операции Фразье отмечен в 91.5%,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
