на носок стопы. Чувствительность нарушена по задненаружной
поверхности голени, наружному краю стопы и на всей подошвен-
ной поверхности. Боли характерны и отличаются особой интен-
- 392 -
сивностью.
_ 1ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Возможности инструментальной диагностики повреждений
нервов в последние годы существенно расширились в связи с
использованием средств вычислительной техники. Электрофизио-
логическое исследование осуществляется до операции, интрао-
перационно в процессе динамического наблюдения после опера-
ции. Различают прямые и косвенные методы: А) к первым отно-
сятся те, при помощи которых исследуют проводимость и состо-
яние собственно нерва: электронейрография, вызванные потен-
циалы нерва, скорость проведения и импульсная активности ак-
сонов; Б) к косвенным относят методы, изучающие реакции пе-
рерожденных мышц, проводимость нервно-мышечного аппарата
(электромиографию). Для полного анатомического повреждения
нерва характерно отсутствие М-ответа (биоэлектрическое мол-
чание мышц). Амплитуда М-ответа более 2мВ в 100% наблюдений
соответствует сохранению анатомической непрерывности нервно-
го ствола. Электронейрография и вызванные потенциалы незаме-
нимы при дифференциальной диагностике повреждений плечевого
сплетения на пре- и постганглионарном уровнях, от чего зави-
сит и лечебная тактика и прогноз заболевания. Не потеряли
своего значения и такие традиционные электрофизиологические
методики как классическая электродиагностика, оценка кривой
"интенсивность-длительность", определение омического сопро-
тивления кожи.
ЛЕЧЕНИЕ
_ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- 393 -
Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями
периферических нервов создаются при концентрации их в специ-
ализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инстру-
ментальной диагностики, соответствующим хирургическим инс-
трументарием (бинокулярные лупы, операционные микроскопы,
микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное
- специалистами, способными проводить точную диагностику
степени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техни-
кой реконструктивной микрохирургии, обеспечивающими диффе-
ренцированную помощь на разных этапах лечебного процесса.
Попытки проводить восстановительные операции на нервах в
неспециализированных стационарах (травматологических и обще-
хирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок,
существенно ухудшающих исходы лечения.
2Первая помощь.
Во время оказания первой медицинской помощи при ранени-
ях и травмах конечностей повреждение периферических нервов
обычно не диагностируется. В этих случаях накладывается по-
вязка, производится остановка кровотечения, обезболивание с
помощью анальгетиков, транспортная иммобилизация.
2Первая врачебная помощь.
При травмах и ранениях первая врачебная помощь оказыва-
ется по общим правилам для раненых в конечность.Предположи-
тельный диагноз повреждения периферического нерва устанавли-
вается с помощью простой пробы, выявляющей возможность дви-
жений большого пальца стопы и руки.
-отсутствие отведения 1 пальца кисти - повреждение лок-
тевого нерва;
- 394 -
-отсутствие приведения 1 пальца кисти - повреждение
локтевого нерва;
-отсутствие сгибания ногтевой фаланги 1 пальца - пов-
реждение срединного нерва;
-отсутствие тыльного разгибания 1 пальца стопы - пов-
реждение малоберцового нерва;
-отсутствие подошвенного сгибания 1 пальца стопы - пов-
реждение большеберцового нерва.
Этот тест целесообразно дополнить ориентировочным опре-
делением чувствительности в автономной зоне вероятно повреж-
денного нервного ствола.
При повреждениях крупных нервных стволов необходима
полноценная рациональная транспортная иммобилизация повреж-
денного сегмента конечности (таблица ).
2Квалифицированная медицинская помощь
На этапе квалифицированной медицинской помощи хирурги-
ческие вмешательства на периферических нервах не производят-
ся. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирурги-
ческой обработки ран конечностей концы нерва укрываются мяг-
кими тканями, а операция завершается по общим правилам. При
наличии достаточного навыка допустимо наложение т.н. "ситуа-
ционного" шва нерва заметной, лучше цветной, лигатурой с тем,
чтобы обеспечить определенное сближение концов поврежденного
нерва, предупредить появление диастаза вследствии естествен-
ной ретракции. При этом шов накладывается за эпиневрий. Сле-
дует избегать сквозного прошивания ствола, повреждения пуч-
ков. "ситуационный" шов нерва значительно облегчает выполне-
ние отсроченных реконструктивных вмешательств на этапе спе-
- 395 -
циализированной помощи. При выполнении уазанной манипуляции,
обязательным является особое упоминание о ней в протоколе
операции и медицинской документации. Восстановление нервных
стволов осуществляется на этапах специализированной меди-
цинской помощи.
2Специализированная медицинская помощь.
На этапе специализированной медицинской помощи , прежде
всего, уточняется диагноз, выясняется степень и характер
повреждения нерва, определяются показания к конкретному виду
и срокам хирургического лечения.
Вид травмы в значительной степени определяет показания
к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам
исполнения реконструктивных вмешательств.
При резаных, колотых, рубленных ранениях, сопровождаю-
щихся острым развитием клиники повреждения периферического
нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и
как правило показано оперативное вмешательство, направленное
на уточнение диагноза и восстановление целостности нерва. В
большинстве случаев, особенно при "свежих" повреждениях при-
ходится рассматривать показания к шву нерва. Огнестрельные
повреждения характеризуются значительным вкладом в патогенез
нарушений проводимости нерва механизмов ушиба и тракции, в
связи с чем, окончательные показания к виду лечения (опера-
тивному или консервативному) определяются по прошествии 2-3
недель после повреждения, когда в значительной мере регрес-
сируют явления сотрясения нервного ствола. Разумеется, это
не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва ди-
агностировано визуально в процессе первичной хирургической
- 396 -
обработки раны.
Основным приемом восстановительной хирургии нервов яв-
ляется шов нерва - точное сопоставление и удержание в сопри-
косновении поперечных срезов центрального и периферического
концов пересеченного нервного ствола.
Выбор оптимальных сроков для проведения реконструктив-
ных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметом
обсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первич-
ные реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе
первичной хирургической обработки, ранние отсроченные, вы-
полняемые в первые 3-4 недели после повреждения, и поздние
отсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.
Основные дискуссии возникали между приверженцами пер-
вичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирур-
гического лечения повреждений нервов этот вопрос имеет вто-
ростепенное значение: имеются определенные показания и для
первичного и для отсроченного шва нерва, что определяется
видом травмы и условиями оказания медицинской помощи.
Первичный шов нерва безусловно показан при резаных и
колотых ранениях конечностей, весьма условны показания к не-
му при рвано-ушибленных ранах.Основным условием для наложе-
ния первичного шва является отсутствие воспаления в ране.
Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемой
хирургом общего профиля, не имеющего навыков реконструктив-
ной хирургии нервов, поврежденный нерв не виден, то специ-
ально искать его в межмышечных пространствах не следует. При
первично инфицированных ранениях целесообразно использовать
ранний отсроченный шов нерва. Указанные положения были сум-
- 397 -
мированы в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР: -
оперативные вмешательства на нервах должны проводить вра-
чи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии перифери-
ческой нервной системы;
- оперативные вмешательства следует проводить с исполь-
зованием микрохирургической техники;
- первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однако
лишь при наличии необходимых условий для его выполнения, но
при отсутствии соответствующих условий в центральных район-
ных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи с
этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургичес-
ких стационарах первичноотсроченный шов.
Из способов реконструкции поврежденного нервного ствола
наиболее распространенным является эпиневральный шов, обес-
печивающий решение задачи сопоставления концов поврежденного
нерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниями
кнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в диаметре)
пучков и пучковых групп при общем их количестве более 10 в
составе нерва; моно- и олигофаскукулярное строение нерва при
явном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначи-
тельном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Кон-
курирующим с эпиневральным швом является периневральный,
т.е. восстановление целостности отдельных пучков и крупных
пучковых групп. Показаниями к нему является преобладание на
срезе нерва средних и крупных (300-600 мкм) редко располо-
женных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
