сознании вместо аминалона назначают ноотропил в капсулах по
0,4 г 3-4 раза в день, а при нарушенном сознании - пирацетам
(5 мл 20% раствора 2 раза в сутки внутривенно). Дегидратацион-
ная терапия усиливается введением 10 мл 2.4% раствора эуфилли-
на в сочетании с лазиксом (20-40 мг) внутривенно до двух раз в
сутки. Подобная стимуляция диуреза создает благоприятный гра-
диент ткань - интерстициальное пространство - кровь. 3начи-
тельные колебания внутричерепного давления, связаны в первую
очередь с отеком-набуханием головного мозга, вызывают необхо-
димость применения, наряду с салуретиками и осмодиуретиков
(маннитол). Проявление гипотензивного эффекта маннитола прихо-
дится на конец первого часа от начала введения и достигает
максимума в первые 30 мин после окончания инфузии, что состав-
ляет 20-50% от исходного уровня с продолжительностью действия
2.5-3 ч. Применяется маннитол в виде 5-10% раствора внутривен-
но со скоростью не реже 40 капель в минуту. Повторное повыше-
ние внутричерепного давления (эффект "отдачи") после прекраще-
ния осмотического действия маннитола наблюдается крайне редко
(Вирозуб И.Д., Бараненко А.Б., 1976).
В последнее время в практике лечебных учреждений появился
новый осмотически активный препарат - глимарит, в состав кото-
рого входят глицерин и маннит. Гипотензивное действие его про-
является через 8-12 мин после начала введения; максимальный
- 148 -
эффект снижения внутричерепного давления составляет 2О-60 % от
исходного уровня и наступает к концу первого часа после начала
введения, сохраняясь в течение 2-2.5 ч. Эффект "отдачи" появ-
ляется через 4-4.5 ч, длится до получаса и заключается в пов-
торном повышении внутричерепного давления на 1О-20% от мини-
мального (Сарибекян А.С., Бебутова Л.Ю.,1984).
Клиническая картина ушиба головного мозга тяжелой степени
обусловлена вовлечением в патологический процесс подкорковых
образований и ствола головного мозга, что проявляется преобла-
данием диэнцефального и мезенцефалобульбарного синдрома. В
связи с этим, объем лечебных мереприятий значительно расширя-
ется и должен быть направлен в первую очередь на устранение
патологических факторов, имеющих решающее значение в цепи па-
тогенеза. При этом, патогенетическая терапия должна проводить-
ся одновременно с симптоматической коррекцией системной гемо-
динамики и дыхания.
При нарушении дыхания по периферическому типу проводится
восстановление свободной проходимости дыхательных путей - ин-
тубация трахеи термолабильной эндотрахеальной трубкой на срок
до 3 сут. В дальнейшем, при отсутствии возможности адекватного
дыхания следует выполнять трахеостомию. Нарушение центральной
регуляции дыхания в бельшинстве случаев требует перевода на
искуственную вентиляцию легких до восстановления нормального
ритма дыхательных движений. Учитывая развитие у пстрадавших с
ТЧМТ так называемого синдрома "шокового легкого", особое зна-
чение необходимо придавать мероприятиям, направленным на про-
филактику аспирационной пневмонии, развитие которой весьма ве-
роятно на фоне указанного синдрома. Наиболее эффективны в этих
- 149 -
случаях перкуссионный массаж грудной клетки, вибрационный мас-
саж с последующей аспирацией содержимого трахеобронхеального
дерева, содовые ингаляции для ощелачивания кислого содержимо-
го, попадающего в легкие из желудка и ротоглотки, а также ин-
галяции протеолитических ферментов, фитонцидов не реже 4-6 раз
в сутки. При массивной аспирации с ателектазом показана сана-
ционная бронхоскопия.
В специализированных учреждениях при наличии опытного
анестезиолога целесообразна высокая (на уровне II-VI грудных
сегментов спинного мозга) длительная перидуральная блокада (5
мл 2% раствора лидокаина) через 4-6 ч с момента поступления
пострадавшего с ТЧМТ в течение 24-48 ч (не более!). Этот метод
эффективен в профилактике синдрома "шокового легкого", однако
его проведение требует определенного опыта врачей и медицинс-
ких сестер. Лечение нарушений системной гемодинамики должно
проводиться по принципу "от простого к сложному", поскольку
ятрогенные ошибки в терапии пострадавших с тяжелым ушибом го-
ловного мозга чреваты серъезными последствиями. Устранение ги-
поволемии внутривенным введением крупномолекулярных декстранов
(400 мл полиглюкина), реоглюмана и гемодеза, как правило, спо-
собствует стабилизации артериального давления. С этой же целью
хорошо зарекомендавал себя раствор маннитола на полиглюкине:
30 г маннитола и 400 мл полиглюкина (Уваров Б.С. и др., 1983).
Неустойчивость артериального давления при полноценном плазма-
тическом объеме ОЦК свидетельствует о снижении сосудистого то-
нуса, при дисфункции сосудодвигательного центра в результате
обратимых гипоксических изменений или морфологического повреж-
дения. Купируется это состояние введением 50 мг 5% раствора
- 150 -
эфедрина, как наиболее мягко действующего вазопрессора (15 мг
внутривенно на 10 мл 5% раствора глюкозы и 35 мг - внутримы-
шечно).
Отсутствие или кратковременный эффект от перечисленных
выше мероприятий может косвенно указывать на развитие острой
надпочечниковой недостаточности, и лишь тогда возникает необ-
ходимость в применении кортикостероидов. Принципиальным в этом
смысле является использование суспензии гидрокортизона, так
как только она содержит фракцию минералокортикоидов, обсловли-
вающих сосудистый эффект гормонов. Более редкой причиной нару-
шения системной гемодинамики является гипокапния, возникающая
в результате гипервентиляции, когда этим приемом пытаются ку-
пировать отек-набухание головного мозга. При выраженной внут-
ричерепной гипертензии повышение артериального давления носит
компенсаторный характер; оно направлено на сохранение мозгово-
го кровотока. Поэтому мероприятия по снижению артериального
давления должны проводиться с осторожностью, так как относи-
тельная артериальная гипотония может вести к некомпенсирован-
ному уменьшению мозгового кровотока, вплоть до его прекраще-
ния.
Использование гипотензивных средств должно сопровождать
адекватное снижение внутричерепного давления, которое при тя-
желом ушибе головного мозга достигает критических величин (бо-
лее 350 мм вод. ст.). В подобных случаях необходимо соблюдать
принцип равномерности дегидротационной терапии. Практически
это осуществляют вледующим образом: утром, во время люмбальной
пункции медленно (под мандреном) в течение 10- 15 мин выводят
10-15 мл ликвара; через 2-3 ч вводят 10 мл 2.4% раствора эу-
- 151 -
филлина с лазиксом (20 мг); еще через 3-4 ч следует инфузия
5-10% раствора маннитола (30-60 г), после чего, спустя 4-5 ч,
внутривенное введение лазикса и эуфиллина повторяют, а на ночь
дают 50-70 г глицерина внутрь. При необходимости в 6-7 ч утра
дополнительно вводят 20 мг лазикса внутривенно. Приведенная
схема дегидратации в большинстве случаев обеспечивает устойчи-
вое снижение что способствует спонтанному снижению артериаль-
ного давления до нормальных величин. Высокое артериальное дав-
ление при безопасном уровне внутричерепного давления может
препятствовать восстановлению ауторегуляции мозгового кровооб-
ращения. Поэтому его надо корригировать внутримышечным введе-
нием 0.5-1 мл 5% раcтвора пентамина или 4-6 мл 0.5% раствора
дибазола.
Следует постоянно помнить, что инфузию маннитола или дру-
гого осмодиуретика целесообразно всегда предварять введением
лазикса. Это позволит избежать перегрузки малого круга крово-
обращения (отек легких) в результате транзиторной гиперволемии
и будет способствовать беспрепятственному венозному оттоку из
полости черепа.
Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому развитию
дифицита калия в организме больного, который необходимо ком-
пенсировать глюкозо-калиево-инсулиновой смесью Лабори. Эта
смесь представляет собой 400 мл 10% раствора глюкозы с добав-
лением 10 ЕД инсулина и 5% раствора хлорида калия с таким рас-
четом, чтобы больной в сутки получал не менее 3-4 г калия. При
отсутствии почечной недостаточности и обильном диурезе можно
не опасаться гиперкалиемии. Ионы калия, проникая в клетки моз-
га, конкурируют с ионами натрия, что уменьшает гидрофильнасть
- 152 -
тканей.
Уменьшение спазмогенного влияния симпатической нервной
системы достигается блокадами звездчатого узла или синокаро-
тидной зоны 1% раствором новокаина до 4 раз в сутки. Хорошее
терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции
в мозге оказывает реополиглюкин (400 мл), введение которого
можно повторять дважды в сутки.
При диэнцефальном синдроме с наклонностью к гиперергичес-
ким реакциям (высокое артериальное давление, тахикардия, та-
хипноэ, упорная гипертермия) необходима нейровегетативная бло-
када, глубина и продолжительность которой зависят от выражен-
ности дизнцефально-катаболических проявлений, возникающих на
2-3-и сутки после тяжелого ушиба головного мозга и продолжаю-
щихся в течение 4-6 суток (Ромоданов А.П., Михайловский В.С.,
1978). Для нейровегетативной болкады предпочтительнее предпоч-
тительнее дроперидол (5-10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40
мг) и пирроксан (10-20 мг), которые вводятся одновременно
внутримышечно или (реже) внутривенно. Введение указанной лити-
ческой смеси целесообразно чередовать с применением тиопен-
тал-натрия (300 мг 10% раствора внутримышечно до 3 раз в сут-
ки). Не препятствуя распространению возбуждения по аксонам
нейронов, они уменьшают возбудимость коры головного мозга,
снижают потребность мозга в кислороде и одновременно увеличи-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
