позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-
го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-
том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за
счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В
большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение
мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара
различной локализации, тахикардии.
Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-
ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-
бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-
вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,
массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-
токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-
нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса
или его возникновении лечение необходимо проводить в полном
объеме, используя принципы лечения септических состояний.
.
- 380 -
ГЛАВА X.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений
сплетений и нервов конечностей.
Медицинское и социальное значение травм периферической
нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-
ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При
этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-
тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у
25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-
дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных
переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для
бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения
нервов приводят к развитию инвалидности.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.
Строение периферического нервного ствола достаточно
сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-
лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные
проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в
относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-
ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную
дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-
ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-
- 381 -
на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:
эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-
ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем
эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество
которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического
развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.
Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных
пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -
периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные
и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-
нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-
ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее
строение нервного ствола определяет предпочтительный способ
его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В
пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а
спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники
расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)
приводит к значительному нарушению его функции. Первичные
пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные
внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-
ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.
Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-
риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-
му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"
по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,
- 382 -
1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-
нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке
нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой
оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-
ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков
миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-
цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-
щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-
ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-
тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-
ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-
режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы
аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-
но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны
продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-
ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-
твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-
рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.
Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом
отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-
ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и
гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-
лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие
разноименные участки конечности.
- 383 -
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-
ределяется видом и механизмом травмы.
К.А.Григорович выделяет (1981):
Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой
степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным
влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-
реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и
ушибающее в результате формирования временной пульсирующей
полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-
ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность
дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,
где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,
но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,
нейронах передних рогов спинного мозга.
По морфологическому признаку все формы повреждения мо-
гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного
ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным
повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и
др.). Основным признаком анатомического перерыва является
разобщение центрального и периферического отрезков повреж-
денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-
лочки ствола при этом может быть различной: от относительной
сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка
нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от
этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-
речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон
- 384 -
при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-
вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж-
дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных
пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус-
ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-
ки" и почти полный перерыв.
Внутриствольные поражения характеризуются целостностью
эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые
при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь-
ные невромы и др.
В настоящее время не существует общепринятой этиопато-
генетической классификации травм периферических нервов. В
клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),
в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-
ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот-
ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме-
зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует
внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия
(сотрясение нерва).
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-
тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-
ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности
и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-
же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут
- 385 -
отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.
Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд
особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы-
падение движений, чувствительности и вегетативных функций
наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство-
ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,
все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком-
пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,
мышечных групп, иннервируемых другими нервами.
Констатация факта нарушения проводимости нерва служит
основанием для предварительного диагноза его повреждения,
что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-
го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-
ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре-
бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться
исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца
кисти и стопы.
1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па-
раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.
Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня
повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
