проявлением заболевания. У незначительной части больных мо-
гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги-
пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов,
и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет
заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то-
го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре-
ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го-
ловного мозга.
II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента
разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель -
до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту-
пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го-
ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го-
лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость.
Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние
сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при-
падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех
случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин-
геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп-
томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются
в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных
нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения
речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-
чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях
обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-
- 441 -
шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и
отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.
Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных
сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара-
лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности
эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-
ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-
ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем
лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-
воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней
соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой
артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-
ко.
В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес-
кому течению выделяют три основные группы больных. В первой
из них, после геморрагического периода, сохраняются различ-
ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига-
тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,
головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-
ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха-
рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-
ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе
длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-
лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако
постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-
ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может
повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.
Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы
- 442 -
проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-
ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид-
ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-
нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-
ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-
ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и
первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу-
шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной
области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп-
раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-
динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и
сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи,
когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как
орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.
Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет
себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3%
секционных случаев).
Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-
нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-
менения хирургических методов лечения.
Д И А Г Н О С Т И К А
Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически
проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -
это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-
лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-
- 443 -
зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-
ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания,
повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-
ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без
особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как
показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-
агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.
Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-
живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-
рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-
тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является
ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-
тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-
менно развивается паралич глазодвигательного нерва.
Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть
разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-
ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает
не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-
тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,
возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-
ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-
нической болезни.
Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-
кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений
мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г
и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее
большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-
ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию
- 444 -
необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-
рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-
ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-
ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-
тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-
гии. Исключением из правила, является два момента - крайне
тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения
витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).
Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-
вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -
в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу-
дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.
Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото-
рый после предварительных экспериментальных исследований на
животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-
лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,
иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для
развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953),
предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с
последующей катетеризации через бедренную артерию магист-
ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма-
гистральных сосудов головного мозга.
На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской
аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи-
ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек-
тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.
В настоящее время наиболее оптимальным признан следую-
щий порядок проведения ангиографического исследования. Если
- 445 -
имеются неврологические симптомы латерализационного значе-
ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна
соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-
вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-
ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-
ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не
превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-
нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое-
динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад-
них соединительных артерий), возникает необходимость прове-
дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда
противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе-
ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-
тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-
зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1
передних мозговых артерий, передней или задней соединитель-
ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).
При некоторых аневризмах средней мозговой или передней
соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-
ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для
ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления
шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан-
гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-
ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).
Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях
является феномен задержки контрастного вещества в полости
аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
