как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про-
верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к
груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии
менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той или
иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч-
ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине
больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах
под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах -
при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле-
ние.
Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи-
ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч-
ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он
значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт
обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби-
на которого зависят от морфологического страдания спинного
мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха-
рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза (
паралича), яркая картина которого развивается после купиро-
вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие
рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В
парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то-
нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов
спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза:
вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.
При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения
конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.
- 38 -
Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при
острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания
при неврологическом осмотре порой требует проведения экс-
тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при
ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по-
ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые
сутки, после чего ( как правило после купирования спинально-
го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес-
кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков
спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно
развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет-
ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.
Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха-
рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на-
рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые
боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по
ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы-
вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги
при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях
возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа-
дение болевой и температурной чувствительности при сохран-
ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше-
ния характеризуют степень поражения поперечника спинного
мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос-
нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности-
ка уровня поражения спинного мозга.
При обследовании пострадавшего в бессознательном сос-
- 39 -
тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по
сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр
осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание
уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-
нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог-
лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ,
катетеризацию периферической или магистральной вены для про-
ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-
чинаются в приемном отделении.
Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в
оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен-
ная или терминальная кома), далее проводится исследование
черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-
гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций;
фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных
яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и
лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного
рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой
состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак-
теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали-
чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле-
вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или
отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых
раздражений. Обязательным является определение сухожильных
рефлексов на конечностях - их выраженность, латерализация,
наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло-
гического статуса заканчивается выявлением менингиального
симптомокомплекса. Для экспресс-диагностики в ургентной си-
- 40 -
туации возможно применение следующей неврологической диаг-
ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха-
рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие
речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач-
ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности-
ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация
головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо-
роги.
2.3. Методики рентгенологического исследования
черепа и позвоночника.
Основными методиками рентгенологического исследования че-
репа и позвоночника являются краниография и спондилография.
Техническая модификация этих методик - электрорентгенография
позволяет существенно ускорить процесс получения изображе-
ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз-
воночника имеет положительное значение.
К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес-
кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно-
гом зависит от того, насколько полно используются возможнос-
ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю-
дать определенные методические особенности исследования. Они
заключаются в том, что не меняя положения больного, путем
манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию
получают при минимальном количестве проекций краниограмм.
Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под
- 41 -
голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с
внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых
проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую,
так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная
часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра-
еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста-
навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто-
роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной,
центральный луч направляется горизонтально на область турец-
кого седла.
В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад-
ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны
быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном
направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.
).
Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние
боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса
трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при
большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом
на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.
Снимки в касательной проекции при переломах свода могут
быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за
счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани-
ограммы в тангенциальной проекции для определения степени
внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут
быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты
(рис. ).
- 42 -
При передаточных движениях головы вследствие нарушения
дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.
Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.
Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси-
мально сократить время выдержки.
Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме,
следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций
позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи-
мо отметить, что производство не оправданных необходимостью
снимков недопустимо.
Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож-
ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком
виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного,
значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы
черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро-
сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не-
отложных лечебных мер.
С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о
наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-
ется необходимым условием рационального лечения. Соответс-
твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-
нография) при травме позвоночника является обязательным ком-
понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее
состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-
тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем
режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или
кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног-
рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух
- 43 -
проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
