освещавшие данную тему. Схематически она может быть предс-
тавлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заме-
тить, что в основу ее положен принцип забытой классификации
В.Л. Покотило.
Позднейшие исследования позволили рекомендовать к
практической деятельности следуюшую классификацию онестрель-
ных ранений позвоночника и спинного мозга (Верховский А.И
..1982). (см. рис. ).
Позднее простейшая классификация огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга была предложена в руководстве
по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975). В
ней рекомендовалось выделять:
1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга в ре-
зультате огнестрельного ранения:
2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, выз-
ванную боковым ударом пули.
8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.
При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография
является неотъемлемой и обязательной частью комплексного
исследования и играет решающую роль в решении вопроса о сос-
тоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, о
наличии инородных тел и костных обломков.
- 344 -
На рентгенограммах при ранениях первого типа, (класси-
фикация Н.З. Косинской), выявляются раздробленные переломы
дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с
образованием множественных костных отломков и значительным
смещение в просвет позвоночного канала.
При ранениях позвоночника второго типа - раневой канал
заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осу-
ществляется путем сопоставления положения входного отверстия
и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе ране-
вого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением
поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внут-
ри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в ко-
сом или вертикальном направлении, то такого совпадения не
набюдается. На снимках в подобных случаях выявляются призна-
ки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка.
При этом инородное тело вследствие рикошетирования может
сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и выз-
вать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с
полным или частичным повреждением спинного мозга. Степень
повреждения мозга зависит, главным образом, от величины и
положения инородного тела. Так, например, если инородное те-
ло очень велико или расположено таким образом, что полностью
заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),
то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного моз-
га. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие раз-
меры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и
лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую
оболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать
- 345 -
и смещать их. Своевременно предпринятое оперативное вмеша-
тельство при таких ранениях нередко позволяет добиться удов-
летворительных результатов лечения.
На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно вы-
являются повреждения задних или боковых отделов дуги одного
либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне
повреждения может находиться и инородное тело. Костные от-
ломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Це-
лостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не на-
рушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена.
Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена,
главным образом, ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в
мозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим оте-
ком.
При ранениях четвертого типа - повреждаются отделы позво-
ночного столба, которые непосредственного участия в образо-
вании стенок позвоночного канала не принимают (передние и
средние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижние
суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого пов-
реждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические
расстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга,
ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены,
вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга. На
снимках позвоночника при ранениях четвертого типа могут оп-
ределяться повреждения боковых и передних участков тел поз-
вонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные пере-
ломы поперечных остистых отростков позвонков.
Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло-
- 346 -
гических признаков повреждения позвоночника.
Определение и локализация инородных тел при слепых ог-
нестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью
обзорной рентгенографии и электрорентгенографии. Анализ
снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как пра-
вило, позволяет достаточно точно установить местоположение
инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится
на значительном удалении от входного отверстия, а также при
множественных слепых ранениях, прибегают к рентгеноскопии,
которую проводят при максимальном диафрагмировании рентге-
новского пучка. Иногда инородные тела, расположенные паро-
вертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что устано-
вить их истинную локализацию можно только при осторожном
вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исс-
ледование можно проводить только обзорной рентгенографией
данной области и по согласованию с хирургом.
Исследование с искусственным контрастированием субарахно-
идального пространства оправдано в случаях, когда без него
невозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждом
конкретном случае, устанавливаются показания к хирургическо-
му лечению и план операции.
8.6. Особенности клиники и диагностики изолированных
и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.
Для клиники острого и раннего периодов ранений позво-
ночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов об-
щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-
- 347 -
ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной им
кровопотерей, специфических симптомов повреждения спинного
мозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различ-
ной локализации, протяженности и степени выраженности, что
связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж-
дения других органов при сочетанных ранениях.
Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство -
кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически-
ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического
и нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяже-
лой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнот-
ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про-
воцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани и
полости, можно наблюдать какое-то сходство с анализируемой
патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением
тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу-
губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес-
сирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микро-
циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).
Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-
риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-
щий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упор-
ной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой
сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой
травмы, обусловленной структурными изменениями сократитель-
ных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых
некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-
дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-
- 348 -
ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-
ция с расширением некротической зоны; нарушения микроцирку-
ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-
ме легких.
Дыхательные нарушения связывают с уровнем повреждения
спинного мозга практически все исследователи (Bellany R. et
all., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По данным
Н.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмой
позвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.
Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной
емкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность и
развитие пневмонии в последующем являются причиной смерти
при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадав-
ших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и
исход в значительной степени увязывается со сроками начала
искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-
енное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на месте
ранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-
радавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались
в коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.
Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-
вень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует со
степенью повреждения спинного мозга.
Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-
го или частичного нарушения его проводимости, сегментарными
нарушениями, а при некоторых видах ранения - своеобразными
радикулярными синдромами.
Характеристика неврологических синдромов при огнест-
- 349 -
рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-
кой Отечественной войны представлена следующим образом:
-синдром полного нарушения проводимости спинного мозга
-30.7%
-синдром частичного нарушения проводимости спинного
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
