новлены признаки внутричерепного объемного процесса, смещаю-
щего срединные структуры головного мозга. Наиболее информа-
тивным методом является компьютерная томография головного
мозга. На основании данных КТ может быть определен оптималь-
ный доступ к патологическому очагу.
Вентрикулиты. Гнойные внутрижелудочковые процессы обоз-
начаются термином " вентрикулит". Выделяют первичные и вто-
ричные вентрикулиты. Причиной первичных вентрикулитов явля-
ются проникающие черепно-мозговые ранения с повреждением же-
лудочковой системы и непосредственным заненсением инфекции в
желудочки головного мозга. К вторичным вентрикулитам отно-
сятся: острый абсцессо-перфоративный, возникающий при проры-
ве гноя из полости абсцесса в желудочек мозга; ликворный -
вследствие внедрения инфекции в желудочки мозга через желу-
дочковый ликворный свищ; энцефалитический - при распростра-
нении инфекции из очага энцефалита на эпендиму и сосудистое
сплетение желудочков мозга.
Ведущими симптомами гнойного вентрикулита могут счи-
таться: нарастающая нестерпимая головная боль, многократная
рвота, гипертермия до 40-41 градуса, выраженный менингеаль-
- 300 -
ный синдром, двигательное возбуждение с клонико-тоническими
судорогами, прогрессирующее угнетение сознания до комы, на-
рушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Течение
гнойного вентрикулита молниеносное, он является непосредс-
твенной причиной смерти в 28-55% при проникающих череп-
но-мозговых ранениях. Более длительное течение гнойного
вентрикулита наблюдается в случаях образования наружного
ликворного свищая при вскрытии пролапса мозга. В таких слу-
чаях отток гноя с ликвором создает предпосылки к хроническо-
му гнойному процессу.
6.2.3. Лечение внутричерепных инфекционных
осложнений.
Лечение менингитов и энцефалитов включает в себя, прежде
всего, энергичное применение антибиотиков и сульфаниламидных
препаратов. Антибактериальная терапия должна начинаться сра-
зу с больших доз антибиотиков с использованием всех основных
путей их введения (внутривенно, с целью создания максималь-
ной концентрации антибиотика в крови, внутримышечно, для
обеспечения поддерживающего антибактериального эффекта).
Бактериальный посев и пробу на чувствительность к анти-
биотикам необходимо производить как можно скорее, до получе-
ния результатов бактериологического исследования должна быть
назначена "аварийная" терапия, включающая введение двух -
трех антибиотиков одновременно. При тяжелых формах может
быть рекомендован прием пенициллина, хлорамфеникола, сульфа-
ниламидов. Высокой эффективностью характеризуется схема ле-
- 301 -
чения, включающая два антибиотика, одним из которых может
быть ампициллин карбенициллин или кефлин, вторым - полимик-
син-В или гарамицин. Антибиотики вводятся в максимальных те-
рапевтических концентрациях. При получении результатов бак-
териологического исследования ликвора и идентификации
возбудителя может быть назначена целенаправленная терапия
При использовании в качестве основного антибиотика пе-
нициллина применяется натриевая соль его в дозе 30 - 50 млн.
ЕД в сутки с равномерным распределением его на 6 - 8 прие-
мов. В зависимомти от эффекта эта терапия продолжается в те-
чение 3-5 суток с последующим переходом на поддерживающие
дозы - 12-18 млн.ЕД в сутки. Пенициллин из за высокой его
эпилептогенной активности не может быть использован для эн-
долюмбального и интракаротидного введения.
Антибиотики из групп аминогликозидов, цефалоспоринов,
обладающие широким спектром действия целесообразно использо-
вать в качестве второго антибиотика для внутривенного или
регионального введения. Суточная доза этих препаратов при
внутривенном пути введения может составлять 2-4 г .
Наиболее эффективным является региональное введение ан-
тибиотиков в ликворные пути или артериальную систему голов-
ного мозга.
Интракраниальное введение антибиотиков осуществляется
путем пункции общей сонной артерии после выполнения блокады
сино-каротидной зоны, либо посредством введенного в общую
сонную артерию стандартного сосудистого катетера. Наиболее
удобным и безопасным является проведение катетера в сонную
артерию через поверхностную височную артерию (ПВА). Для этой
- 302 -
цели ПВА выделяется из небольшого разреза на уровне козелка
уха, после пересечения сосуда и перевязки проксимального его
конца в проксимальный участок сосуда вводится, соответствую-
щий диаметру избранного сосуда, катетер который продвигается
в проксимальном направлении до уровня биффуркации общей сон-
ной артерии. Положение катетера контролируется по рентгеног-
раммам, при отсутствии в стенке катетера контрастной нити
последний заполняется 70% раствором верографина ( для этой
цели может быть использован и любой другой йодсодержащий
контраст предназначенный для интравазального введения).
Доза антибиотика, вводимого в сонную артерию, составля-
ет 0,1 - 0,2 г. два раза в сутки. При катетеризации ОСА осу-
ществляется непрерывное введение антибиотика с помощью аппа-
рата для введения лекарственных веществ, суточная доза вво-
димого в артерию препарата при этом способе введения может
достигать 2 г, суточное количество инфузиолнного раствора
составляет 1-1,5 л. в сутки. Осеновой инфузатов является
раствор Рингер-Локка или физиологический раствор с добавле-
нием в него гепарина, ингибиторов белкового распада, спазмо-
литиков.
Эндолюмбальное введение антибиотиков предпринимается 1
- 2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются
цефалоспорины, аминогликозиды в дозе 50 - 100 мг., в той же
дозе вводится канамицин или левомицетин гемисукцинат. Выве-
дение 10 - 15 мл. ликвора при проведении люмбальных пункций
также является важным элементом санации ликворных путей.
Ускорение санации ликвора достигается проведением ликво-
росорбции.
- 303 -
Проведение антибактериальной терапии должно сочетаться
с активными дезинтоксикационными мероприятиями. С этой целью
проводится инфузионная терапия в режиме умеренной гемодилю-
ции и форсированного диуреза. Важнейшим элементом системы
лечебных мероприятий у этой категории пострадавших является
восполнение энерготрат и поддержание адекватного водного ба-
ланса.
Расстройства сознания, сопровождающие внутричерепные
инфекционные осложнения, лишают больного возможности полно-
ценного самостоятельного приема пищи и жидкости. Для прове-
дения питания больного используется введение назогастрально-
го зонда с введением через него питательных смесей. Учитывая
большие потери жидкости за счет перспирации и резко возрас-
тающий катаболизм, объем регидратации должен составлять 3-4
литра в сутки, с обеспечением калорийности зондового питания
на уровне 6-8 тыс. ккал.
Лечение локальных энцефалитов в ряде случаев может быть
успешно осуществлено проведением консервативных лечебных ме-
роприятий. При разлитых абсцедирующих формах предпринимается
оперативное вмешательство, преследующее цель раскрыть ране-
вой канал, обеспечить отток раневого отделяемого, удалить
инородные тела, явившиеся источником развития инфекции.Вто-
ричная хирургическая обработка ран головного мозга и мощная
антибактериальная терапия составляют основу лечения энцефа-
литов. Проведение оперативных вмешательств в острой стадии
менингита следует считать противопоказанным.
При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или
абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения
- 304 -
мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с
использованием повязки типа Микулича. За последние годы при-
менение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов,
(гелевин, дебризан) и некролитических ферментов.
При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе
неклостридиальной, рана ведется только открытым способом с
орошением ее перекисью водорода, растворами антибиотиков, до
формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии
мозга.
Из трех методов оперативного лечения абсцессов головно-
го мозга - открытого, пункционного и тотального удаления с
капсулой, неоспоримыми преимуществами обладает последний.
Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томог-
рафии обеспечило возможность использования этого метода в
подавляющем большинстве случаев. При отсутствии сформировав-
шейся капсулы тотальное удаление абсцесса может оказаться
невозможным. В этих случаях после тщательного отграничения
гнойного очага аспирируется его содержимое и энцефалитичес-
кие очаги составляющие стенки абсцесса, образовавшаяся по-
лость дренируется двумя перфорированными трубками диаметром
5-6мм, или мягкой (силиконовой) двухпросветной трубкой с
последующим проведением промывного дренирования.
Для промывания гнойной полости используется нормотони-
ческий раствор хлористого натрия с включением в него антиби-
отиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептоген-
ной активностью, из рассчета 0,5 г. на 500 мл. раствора,
некролитические ферменты, ингибиторы белкового распада.
Эффективность и продолжительность дренирования опреде-
- 305 -
ляется путем визуального осмотра промывной жидкости и мето-
дом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной
жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому -
Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дре-
нирования является цитологическая картина завершенного фаго-
цитоза в ране.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
