ральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокра-
щение потока раздражителей от обширных зон повреждений явля-
ется важнейшим условием восстановления координирующей дея-
тельности центральной нервной системы. Большинству постра-
давших у которых тяжелые черепно - мозговые поражения соче-
таются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются
шоком представляется возможным в процессе оказания им неот-
ложной помощи достичь стабилизации показателей артериального
давления уже только выполнением футлярных и проводниковых
- 232 -
новокаиновых блокад.
Попытки активной медикаментозной коррекции "основопола-
гающих" клинических показателей ( артериального давления,
пульса, числа дыханий, часового диуреза ) посредством столь
широко использующихся в практике лечения мирной политравмы ,
вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при ле-
чении боевых поражений могут быть оправданы только в качест-
ве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде
боевой патологии должно явиться проведение мероприятий нап-
равленных на создание наиболее благоприятных условий для де-
ятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри-
мер, по данным K.E.Richard (1991) одним только приданием
функционально выгодного положения пострадавшему с черепно -
мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего дыха-
ния может быть достигнуто снижение внутричерепного давления
адекватное введению 1 г маннита на 1 кг веса пострадавшего.
С этой точки зрения у пострадавших с черепно - мозговы-
ми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости
предпочтительно осуществлять энтеральным путем. Этим дости-
гается включение собственных регулирующих механизмов орга-
низма пострадавшего , обеспечивающих наиболее целесообразный
гидродинамический балланс (Анохин П.К.,1980).
Введние жидкости, белков, электролитов и т.д. в орга-
низм пострадавшего через "естественный биологический барьер
" сводит до минимума эффект "качелей", выраженность которого
прямо пропорциональна "интенсивности лечения".
При отсутствии возможностей эффективного контроля адек-
ватности не только объема , но и качества инфузионной тера-
- 233 -
пии, видимо, оправдано использовать внутривенный путь введе-
ния прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред макси-
мально близких по своим физикохимическим параметрам к сыво-
ротке.
К аналогичному заключению пришли и американские врачи ,
работавшие во Вьетнаме (Hayes G.J.,1967; Rish B.L.,1977).
Развивающиеся при тяжелых поражениях функциональные и
морфологические изменения иммунокомпетентных клеток , нару-
шения центральных механизмов иммунологической реактивности
ставят под сомнение возможности эффективной медикаментозной
иммунокоррекции.
В этих условиях наиболее реальным путем предотвращения
иммунологического паралича является максимально возможное
уменьшение антигенной нагрузки. Последнее может быть достиг-
нуто проведением полноценной хирургической обработки, эффек-
тивным и продолжительным промывным дренированием, создание
условий к возможно раннему восстановлению целостности гема-
тоэнцефалического барьера.
Уменьшение антигенной нагрузки из очагов разрушения
обеспечивает возможность в целях стимуляции иммунного ответа
переключать акценты иммунологичкеской защиты на те звенья,
которые в настоящее время находятся под максимальной нагруз-
кой.
Представленные соображения отражают общие воззрения на
стратегию интенсивной терапии у этой категории раненых.
Оценка эффективности проводимого лечения и динамический
контроль направленности течения травматической болезни не
только по физическим параметрам состояния отдельных систем
- 234 -
организма, а стремление к наблюдению за состоянием наиболее
интимных структур, каковыми являются клеточные элементы,
представляет собой важный принцип современной системы лече-
ния раненых.
5.6. Хирургическое лечение боевых пореждений
черепа и головного мозга.
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-
ных конфликтов убедительно показал, что при ранениях черепа
и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-
ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы
лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в
общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-
говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало
знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга (
Поленов А.Л.,1940; Ахутин М.Н., 1942;1943;1944; Бурденко
Н.Н.,1947).
Опыт ведущих нейрохирургов убедительно показал , что
значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга
нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...
время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-
репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и
длительность госпитализации ". Отношение к ранним операциям
нашло отражение в широко известных словах Н.Н.Бурденко
(1943):"... при всех вариантах , не нужно забывать , что
операции наспех, вслепую , при пальцевом обследовании и ли-
- 235 -
хорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее
оперировать позже, чем оперировать плохо ".
Вопрос о сроках первичной хирургической обработки ран
черепа и головного мозга нельзя решать шаблонно. Известно,
что инфекционные осложнения в черепно-мозговой ране могут
развиваться в различные сроки. При "молниеносных" формах ме-
нингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ране-
ния, вместе с тем известно большое число случаев благоприят-
ного течения проникающих огнестрельных ранений вообще не
подвергавшихся хирургической обработки. Тем не менее расс-
мотренные нами закономерности фаз течения раневого процесса
в веществе мозга еще раз свидетельствуют, что именно на 3-5
сутки после ранения по мере стихания отека в зоне раны и
восстановления ликвородинами вероятность развития инфекцион-
ных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сро-
ку необходимо выполнить хирургическую обработку черепно-моз-
говой раны. Хирургическая обработка ран черепа и головного
мозга, предпринимаемая в первые трое суток после ранения
считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая на
4-6 сутки после ранения является отсроченной, она выполняет-
ся при невозможности осуществить хирургическую обработку в
специализированном госпитале в более ранние сроки.
Техника хирургической обработки ран черепа и головного
мозга. Важнейшим элементом хирургической обработки череп-
но-мозговых ран является тщательная подготовка операционного
поля. Любую хирургическую обработку раны на голове вне зави-
симости от ее глубины и размеров раны следует начинать с
бритья волос и тщательного туалета кожи головы. Эти меропри-
- 236 -
ятия представляют собой один из наиболее длительных и трудо-
емких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тща-
тельность их выполнения является является одним из непримен-
ных условий благоприятного заживления раны. Средняя продол-
жительность этого этапа предоперационной подготовки при на-
личии необходимых инструментов и подготовленного персонала
занимает 25 - 30 минут.
Хирургическая обработка ран мягких тканей.
При кажущейся простоте этой операции результаты лечения
раненных в мягкие ткани головы во всех военных конфликтах
второй половины 20 столетия характеризуются значительным
числом осложнений. В период Великой Отечественной войны
только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки
до 2 месяцев.
Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-
лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-
ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим
наиболее распространенные ошибки хирургической обработки
ран. Единодушное осуждение методики "вырезания пятаков" кожи
на голове, в послевоенных публикациях, к сожалению не приве-
ло к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих
военных конфликтах.
Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с об-
нажением на значительной площади костей свода черепа и моз-
говых оболочек явилось своеобразной "визитной карточкой"
многих военных конфликтов последних лет. Второй, не менее
- 237 -
значимой причиной, побудившей нейрохирургов уделить самое
пристальное внимание этой проблеме, явился особый характер
повреждений головы, вызванных взрывами, как правило сопро-
вождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устране-
ние которых не могло быть достигнуто простым ушиванием краев
раны .
Следует отметить, что если после операций , выполненных
по поводу проникающих и непроникающих взрывных поражений че-
репа и головного мозга на этапе специализированной помощи,
дефекты кожных покровов имели место в 3,1%, то после опера-
тивных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной
помощи, они отмечены у трети пострадавших. Наиболее частыми
ошибками при выполнении хирургической обработки ран мягких
тканей на этапе квалифицированной помощи являются:
- неоправданно широкое иссечение краев кожной раны;
- недостаточный гемостаз; - плохое сопоставление краев
кожной раны; - неадекватное дренирование. Среди всех
пострадавших с боевыми черепно-мозговыми
повреждениями не устраненные дефекты кожи после первичной
хирургической обработки по материалам Афганского конфликта
наблюдались в 6,8% случаев.
Дефекты кожных покровов головы по причинам их образова-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
