Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представля-
ет собой специфическое явление. Это связано с возникновением
временной пульсирующей полости, величина которой в 3О-40 раз
превышает величину снаряда, в то время как превышение посто-
янной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что
различные ткани по разному реагируют на подобные, в том чис-
ле и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют
- 337 -
гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Это
обстоятельство было учтено А.С. Сhartеrs (1976), определив-
шим динамику расходования знергии снаряда по формуле:
i1
dE
2 ---- = - СPV 52 0А
dX
i2
где E - энергия пули,
Х - расстояние, на которое проник снаряд,
С - коэффициент торможения снаряда,
Р - плотность цели,
А - площадь сечения снаряда,
V - его скорость.
Отмеченные обстоятельства в значительной степени объ-
ясняют механизмы и самое главное, протяженность повреждения
спинного мозга. Своебразной анатомической особенностью поз-
воночника и спинного мозга является наличие мощных кост-
но-мышечных структур, создающих своеобразный надежный защит-
ный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно
жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет ко-
решков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в ка-
кой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих оско-
лочных ранений позвоночника.
Таким образом, следует признать, что в основе форми-
рования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат нес-
колько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее
действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков.
- 338 -
Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками,
прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), а
также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего
снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях отно-
сительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,
1956). Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конеч-
ной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоя-
тельства являются одной из причин повреждения спинного мозга
на значительном протяжении, что принципиально отличает этот
вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ра-
нений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского
(1929), благоприятный исход с полным выздоровлением постра-
давших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблю-
дается в 7.5-2О%. случаев.
8.3. Патоморфология огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга.
Современные исследования огнестрельных повреждений
позвоночника и спинного мозга связаны с именами В.М. Гаккеля
(1941), Х.Н. Зильбершмидта (1945). Л.И. Смирнова (1945) А.И
Подгорной (1947). Некоторые хирурги, располагая большим лич-
ным опытом лечения данной патологии описывали макроморфоло-
гию травмированного спинного мозга следующим образом. А.В.
Бондарчук (1941) выделял клинико-морфологические изменения в
- 339 -
виде сдавления спинного мозга, частичного его повреждения,
рубцового сдавления, ушибов с рубцовыми изменениями.
Позднее В.А. Никольский (1944) на основании 467 собс-
твенных наблюдений описал полный перерыв спинного мозга, не-
полный перерыв спинного мозга, корешковые повреждения, обо-
лочечные повреждения.
Гораздо полнее и детальнее макроморфология изменений
всего комплекса позвоночника и спинного мозга в результате
огнестрельного ранения была изучена Л.И. Смирновым (1945) на
основании данных 462 аутопсий. В частности, он подробно исс-
ледовал частоту и особенности повреждений позвонков и их
связь с повреждениями твердой мозговой оболочки. на основа-
нии чего пришел к выводу о большей частоте проникающих ране-
ний при огнестрельных переломах тел позвонков, чем при пере-
ломах дужек.
Он же, а позднее А.И. Подгорная (1947), исследуя ткань
спинного мозга, выделили следующие зоны его повреждения:
-зону первичного травматического некроза, проявляющую-
ся острым отеком. вазомоторными нарушениями. геморрагиями с
пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами:
-зону вторичного некроза в связи с прогрессированием
вторичного посттравматического отека. Геморрагии отмечаются,
но имеют меньшее значение; на протяжении спинного мозга, и
по длине его. В поперечной плоскости развивается краевая де-
миелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типу
валлеровского перерождения. В то же время, на удалении мо-
торные нейроны сохраняют свою морфологическую организацию.
В результате отмеченных изменений спустя 1О-18 месяцев
- 340 -
наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов,
что проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосу-
дов зоны, пограничной с зоной первичного размягчения. К это-
му времени морфологические изменения приобретают в целом за-
вершенный характер и не претерпевают сколь-нибудь существен-
ных изменений в последующем, даже спустя 35 и более лет. Бе-
зусловный интерес вызывают описанные А.И.Подгорной (1947)
морфологические изменения мозговой ткани при наличии вблизи
нее инородных тел, что проявляется пролиферацией глиальных
элементов на достаточно большом протяжении.
Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранние
сроки после огнестрельных ранений, единодушно подчеркивают
значительную протяженность его изменений. достигающую 15-18
сантиметров. Это обстоятельство позднее подтвердил и В.И.
Зяблов с соавт. (1984), исследуя препараты спинного мозга у
погибших в поздние сроки после ранения. Ранее такая протя-
женность изменений связывалась со страданием вертикальных
стволов спинальных артерий, что отражало взгляды на господс-
твовавшую в тот период теорию сегментарного кровоснабжения
спинного мозга.
Динамика морфологических изменений мозга в зксперимен-
те детально исследовалась М.П. Постоловым (1949). По его
данным изменения в зоне первичного некроза носят необратимый
характер, а в зоне возможного вторичного (на 3-4 сегмента
выше и ниже места повреждения) в срок до 15 суток при усло-
вии адекватного, в первую очередь, хирургического лечения,
явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняю-
щемся сдавлении спинного мозга наблюдается переход отека в
- 341 -
деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с гру-
бой их дегенерацией.
В свете сегодняшних знаний о роли вегетативной иннер-
вации в патогенезе общих изменений при позвоночно-спинномоз-
говых ранениях (Авцын А.П., 1946; Борщаговский М.Л. с со-
авт., 1985; Краузе Н А., 1987) следует подчеркнуть, что при
обширных повреждениях первично разрушенным нередко оказыва-
ется и сегментарный аппарат - спинальные корешки, межпозвон-
ковые уэлы, симпатические пограничные стволы и их rami com-
municantes.
Детальные исследования анатомии позвоночно-спинномоз-
говых повреждений выполнены Т.В. Чайкой (1979), отметившей
основные отличия огнестрельных повреждений от закрытых: на-
рушение анатомической непрерывности спинного мозга при зак-
рытых повреждениях носит вторичный характер и реализуется
через механизм миомаляции.
Из моментов, характеризующих анатомию ранений позво-
ночника и спинного мозга, с учетом развития современных кон-
цептуальных хирургических взглядов на лечение осложненной
позвоночной травмы (Цивьян Я.Л., 1966), необходимо наэвать
еще один момент морфологии травмы - частота смещения повреж-
денных тел позвонков в период Великой отечественной войны
составила 1.6% случаев, а по данным В.Н. Пишугина даже 7.0%
(Успенский К.А., 1952). По клиническим данным (Ducolumbier
А. с соавт., 1983) частота подобных изменений составила до
2.5%. и обусловлена развитием остеомиелита тела поврежденно-
го позвонка или поздней нестабильностью в пострадавшем поз-
воночном сегменте.
- 342 -
8.4. Классификация огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга.
К началу Великой Отечественной войны у нас в стране
существовала классификация огнестрельных ранений позвоночни-
ка и спинного мозга с выделением проникающих и непроникающих
ранений и повреждений содержимого позвоночного канала ог-
нестрельного происхожденин без костных изменений. В основу
ее был положен сформулированный В.Л. Покотило (1913) прин-
цип, согласно которому проникающим следовало считать ране-
ние, при котором оказывались поврежденными стенки позвоноч-
ного канала или же при наличии в его просвете инородного те-
ла.
В период Великой Отечественной войны были предложены
сразу две классификации данных повреждений. З.И. Гейманович
(1943) предложил классификацию, которая, вероятно, в силу
терминологической сложности не нашла сторонников и в итоге
оказалась забытой. Он выделил:
1. Контактную травму спинного мозга (сквозную и слепую)
-интрадурально-оссальную,
-дурально-оссальную,
-зпидурально-оссальную,
-травму интра- и зкстрадуральную без костного компо-
нента.
2. Внеканальную передаточную травму
-отростков и дужек.
-тел позвонков.
- 343 -
Появившаяся тогда же классификация Н.С. Косинской
(1945), получившая название клинико-рентгенологической.
прочно вошла в клиническую практику и все печатные издания,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
