действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц
сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо-
ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.
1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием
явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па-
рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол-
ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-
- 386 -
ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-
ны для частичного его повреждения.
Границы выпадения разных видов чувствительности при
повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше
зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен-
ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-
ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-
ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей
степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных
стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-
ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.
1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений
чувствительности и представлены нарушением потоотделения
(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-
гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера-
туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-
ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими
изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло-
пеция; нейрогенные контрактуры).
При открытых повреждения конечностей страдание проводи-
мости нерва развивается остро и, как правило, характеризуют-
ся полным её нарушением. Вид раны не всегда однозначно сви-
детельствует о тяжести и уровне повреждения нерва. Огнест-
рельные ранения характеризуются полным нарушением проводи-
мости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обус-
ловлено ушибом и тракцией нервного ствола в результате фор-
мирования временной пульсирующей полости.
Закрытые повреждения нервов значительно различаются как
- 387 -
по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменени-
ям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелини-
зирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного ствола
на значительном протяжении.
При вывихах и переломах повреждения нервов преимущест-
венно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохра-
няется анатомическая целостность оболочек ствола. У боль-
шинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстанов-
ление проводимости, задержка которой на срок более трех ме-
сяцев (особенно для лучевого нерва при переломах плечевой
кости) отражает необходимость рассмотреть возможные показа-
ния к операции. Тракционные повреждения плечевого сплетения
как правило прогностически неблагоприятны, что обусловлено
нередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного моз-
га.
Основные виды расстройств чувствительности, движения,
трофики могут быть сгруппированы в основные клинические
синдромы: 1. Синдром 2полного нарушения проводимости нерва 0:
проявляется сразу после поражения; отсутствуют спонтанные
боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня пов-
реждения; сосудистые и трофические расстройства развиваются
постепенно в поздние сроки. 2. Синдром 2раздражения 0проявля-
ется спонтанными болями и выраженными вегетативно-трофичес-
кими нарушениями. 3. Синдром 2сдавления нерва 0проявляется
прогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихся
симптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомой
при ранении магистрального сосуда, отломком, рубцовой
тканью. 4. Синдром 2частичного перерыва 0представляет сочета-
- 388 -
ние симптомов раздражения и выпадения при частом преоблада-
нии первых. 5. Синдром 2регенерации 0определяется на основании
динамики симптомов в течение нескольких месяцев после пов-
реждения/операции. Характеризуется медленным восстановлением
функции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних призна-
ков регенерации является симптом Тиннеля: парестезии в про-
екционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уров-
ня повреждения.
_ 1ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
2Плечевое сплетение.
Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый
атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утра-
той рефлексов. При высоких повреждениях наблюдаются пора-
жение лопаточных мышц, симптом Горнера.
Повреждение С 4V 0-C 4VI 0корешков или верхнего первичного
пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового,
кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дю-
шена-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верх-
него пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных
мышц. Паралич Дюшена-Эрба характеризуется поражением прокси-
мального отдела верхней конечности при сохранности функции
кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувстви-
тельности по корешковому типу (C 4V 0-C 4VI 0) на наружной поверх-
ности плеча и предплечья.
- 389 -
Повреждение С 4VIII 0-Т 4II 0корешков или первичного нижнего
пучка сплетения сопровождается полным выпадением функции
локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и
частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (па-
ралич Дежерин-Клюмпке). В результате возникает дистальный
паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти.
Чувствительность нарушается по корешковому типу (С 4VIII 0-Т 4II 0),
на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.
При огнестрельных ранениях с повреждением всех стволов
плечевого сплетения является редким, клиническая картина ха-
рактеризуется параличом верхней конечности.
2Подкрыльцовый нерв.
При его повреждении наблюдается атрофия дельтовидной
мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до
горизонтальной линии, и нарушена чувствительность кожи по
наружной поверхности плеча.
2Кожно-мышечный нерв.
При его повреждении возникает атрофия двуглавой мышцы
плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно
ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении
пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по на-
ружной (радиальной) поверхности предплечья.
2Лучевой нерв.
Чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней
трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпа-
дения функции мышц-разгибателей предплечья возникает типич-
ная "падающая" или "свисающая" кисть. Невозможно активное
разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение боль-
- 390 -
шого пальца, супинация кисти. Чувствительность на тыле
предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого
межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью
- в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации
и "перекрытия" её соседними нервами.
2Срединный нерв.
При повреждении срединного нерва на уровне плеча и
верхней трети предплечья выпадает функция передней группы
мышц предплечья и области возвышения большого пальца. Нару-
шается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в лок-
тевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противо-
поставлению большого пальца и его сгибанию отсутствует. Сги-
бание двух последних фаланг указательного пальца невозможно,
среднего - ограничено. При сжатии кисти в кулак, I, II и от-
части III не сгибаются. Расстройства чувствительности наибо-
лее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III
пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти,
изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. Боли при
повреждении срединного нерва, особенно частичном, наблюдают-
ся часто. Они интенсивны, и нередко принимают характер кау-
залгических.
Кисть напоминает "обезьянью", т.е. большой палец не
противостоит , а находится в одной плоскости с остальными.
2Локтевой нерв.
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровожда-
ется параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на
уровне плеча и верхней трети предплечья страдает кроме того
- 391 -
локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V
пальцев.
Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавлива-
ются в положении разгибания, а концевые и средние - полусог-
нуты ("когтеобразная" кисть). Разведение и приведение паль-
цев нарушено. Приведение большого пальца невозможно (паралич
приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности,
наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.
2Седалищный нерв.
Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичной
складки, дает кроме выпадения функций большеберцового и ма-
лоберцового нервов, нарушение функции мышц на бедре - невоз-
можно сгибание голени.
2Малоберцовый нерв.
Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает, по-
ходка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать
мыском, вынужден высоко поднимать ногу. Чувствительность
расстроена на передне-наружной поверхности нижней трети го-
лени и на тыле стопы, за исключением её внутреннего и наруж-
ного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно
разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.
2Большеберцовый нерв.
При повреждениях нерва на уровне бедра сгибание стопы и
пальцев невозможно вследствие паралича мышц задней поверх-
ности голени и мелких мышц стопы. Раненый не может опираться
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
