4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении
магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал 5,5 л.
Вместе с тем, при всей важности и значимости инфузион-
ной терапии у лиц с взрывными поражениями следует помнить,
что период проведения противошоковых мероприятий у этой ка-
тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис-
ком возникновения ранних осложнений. К числу таких осложне-
ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю-
бой политравме, вторичные кровотечения , так и характерные,
- 214 -
преимущественно, для взрывных поражений эмболии артерий
сердца, легких и мозга.
По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри-
ятий является стремление к активному наращиванию объема ин-
фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле-
ние к максимально быстрому восполнению ОЦК, как к одному из
важнейших условий выведения больного из шока, при взрывных
поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч-
но-легочной недостаточности на фоне ушиба сердца и легких
В этих условиях оправдано шире использовать введение
жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный
тракт. В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК, при
этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает
переливание крови
Оценивая комплекс мероприятий интенсивной терапии при
взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле-
чебных мероприятий, следует отметить , что специфические
компоненты нейрореанимации, такие как: нормализация цереб-
рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо-
динамики, предупреждение и лечение отека, набухания мозга,
внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений, мо-
гут быть эффективно реализованы только в условиях успешного
выполнения общих мероприятий интенсивной терапии - поддер-
жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов
и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ),
как основы для восстановления церебральных функций
Как и при нейротравме мирного времени, эти мероприятия
включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-
- 215 -
намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле-
вых раздражителей и т.д.
Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс-
твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци-
пиальных особенностей.
Особенности хирургического лечения локальных взрывных
черепно-мозговых повреждений.Для пострадавших с взрывными
поражениями решение вопроса о сроках нейрохирургического
вмешательства приобретает особую значимость.
Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже-
ниями при этом виде боевой патологии ведет к тому , что на
этапы квалифицированной помощи поступают раненые с череп-
но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не-
отложных вмешательствах на этом этапе по поводу сопутствую-
щих повреждений грудной клетки , брюшной полости ,
конечностей . Выполнение таких вмешательств часто не может
быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер-
живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об-
разом , хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются
перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта-
пе квалифицированной помощи , либо откладывать его на нес -
колько дней , до перевода пострадавшего на этап специализи-
рованной помощи. Исходя из этого, пострадавших с взрывными
поражениями следует как можно раньше направлять в специали-
зированные госпитали, ограничивая им объем помощи на этапах
квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по-
мощи. В тех случаях, когда из за необходимость выполнения
неотложных экстракраниальных вмешательств раненые вынуждены
- 216 -
задерживаться на этапе квалифицированной помощи необходимо
выполнить тщательный туалет кожи головы с удалением всего
волосяного покрова, удалить из ран наиболее поверхностные
инородные тела, не предпринимая при этом попыток ревизии
интракраниальных отделов раны. Раны не ушиваются и ведутся
открыто. Раненому предписывается строгий постельный режим,
назначаются два антибиотика в максимальных терапевтических
дозировках с использованием внутривенного и эндолюмбального
путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че-
репно-мозговой раны и удаления внутричерепных инородных тел
переносится на более поздний период, когда раненый может
быть доставлен на этап специализированной помощи. При необ-
ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств по
поводу продолжающегося наружного кровотечения из череп-
но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного мозга
выполняются сокращенные операции в ходе которых выполняются
только те этапы оперативного вмешательства, которые прямо
соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи-
ваются только остановкой кровотечения или выполнением де-
компрессивной краниотомии с открытым ведением раны. Все ос-
тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической обра-
ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе-
циализированной помощи.
- 217 -
5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде
боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые
аспекты неотложной помощи при них.
Особый характер боевой нейротравмы обусловленный сво-
еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране-
ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с
которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой
категории раненых.
Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным
его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля-
ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс-
ледовании и сортировке практически всех тяжелопострадавших.
При этом решение сугубо нейрохирургических проблем, нередко
оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за-
дач немедленную стабилизацию витальных функций - устранение
острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию
артериального давления. Подобная схема лечебных мероприятий
характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,
Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).
В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято
выделять три главных этапа:
- купирование состояний угрожающих развитием нарушений
витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех
функций , которые представляют наибольшую непосредственную
опасность для жизни больного или препятствуют лечению других
повреждений;
- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений
- 218 -
и профилактика осложнений;
- восстановительное лечение, медицинская и социаль-
но-трудовая реабилитация пострадавших.
Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки
разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли
можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельству-
ют, что решение проблем неотложной помощи применительно к
этой категории пострадавших одинаково актуально для всех
этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп-
тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по
нашему мнению, является правильное установление доминирующе-
го клинического синдрома, в максимальной степени определяю-
щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе-
риод времени.
Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю-
щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос-
колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру-
шениями, как это характерно для пулевых ранений. В связи с
этим, если исходы лечения пострадавших с пулевыми череп-
но-мозговыми ранениями определяются в решающей степени тя-
жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи-
ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли-
цам с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре-
деляется избранным методом специализированного лечения. При
пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по-
гибает от массивных разрушений мозга, а почти треть от моз-
говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду-
щими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы
- 219 -
мозга.
Основными причинами гибели пострадавших поражениями на
этапе квалифицированной помощи являются невозможность оста-
новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс-
тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.
_Поддержание надежной проходимости дыхательных путей . у
лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом
неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.
Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе
первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже в
локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра-
давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где
ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на-
дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля-
ется критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго-
выми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в
состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинс-
ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не
обеспечило эффективного решения этой проблемы.
Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа,
в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
