взрывным устройством - УВП-1.
2. Взрывные поражения при прямом контакте пострадавшего
с взрывным устройством в открытом контуре. Контактные взрыв-
ные поражения - УВП-2 .
3. Заброневые взрывные поражения при подрывах на минах
- 208 -
или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .
4. Взрывные поражения в закрытом контуре, возникающие,
как правило, при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек-
тах, защитных сооружениях - УВП-4 .
Подавляющее большинство взрывных поражений с ведущим
клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под-
рывах людей в технике (УВП-3) и при поражениях в ближайшей
зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений
в этих условиях приходится 65% всех пострадавших. Контактные
подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся
гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле-
кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз-
га. Происхождение церебральных расстройств при контактных
гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов-
лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями, столь же не-
велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп-
ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой ка-
тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо-
логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес-
ких проявлений свидетельствуют о "вторичности" церебральных
расстройств, являющихся следствием как местных окклюзионных
поражений, так и результатом системных нарушений гемодинами-
ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по-
ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.
Исследуя возможность возникновения тяжелых черепно-моз-
говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста-
новлено, что взрывные поражения с перемещением тела взрывной
волной, отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые
- 209 -
имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже-
лой травмой мозга, у всех этих раненых отмечаются крайне тя-
желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос-
кольку мощность взрывных устройств фугасного типа способных
вызвать перемещение тела раненого как правило превышает 50
кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе
черепно-мозговых повреждений у раненых только при условии
подрывов на минах в технике (УВП-3).
По удаленности от взрывного устройства в момент получе-
ния ранения, а следовательно и степени подверженности взрыв-
ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:
Рис. ...
- ранения в непосредственной близости от взрывного уст-
ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);
- ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст-
ройства (Зона-2);
- ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).
Установлено, что объем гематом в оболочках головного
мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго-
вых ранений, меньше у лиц, находившихся в непосредственной
близости от взрывного устройства, та же закономерность прос-
лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга,
удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших,
подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос-
ти к взрыву, где вторичное действие взрыва сочеталось с мак-
симальным первичным его воздействием, внутричерепные измене-
ния были представлены очагами размозжения головного мозга при
- 210 -
незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время,
взрывные ранения в отдаленной зоне сопровождаются большим
морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема-
том у 76,8% раненых.
Проникающие ранения черепа и головного мозга осколками,
при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп-
пу пострадавших нейрохирургического профиля. Их удельный вес
составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.
При сопоставлении частоты проникающих ранений черепа и
условий взрывного поражения , установлено, что подавляющее
большинство таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1,
только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.
Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю-
щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су-
щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер-
вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно рав-
ную частоту соответственно 44,9% и 47,7%, а средняя масса
ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г., то в зоне - 2
ранения первичными осколками имеют место уже у 82,9% ране-
ных. Весьма существенно при этом меняется и масса ранящего
снаряда, в зоне - 2 она составила 3,37 г. Еще большими эти
отличия стали у раненых в зоне - 3, где все проникающие ра-
нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса
возросла до 4,13 г.
Максимальный удельный вес проникающих ранений (48,6%)
приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо-
логические проявления парабазальных и конвекситальных прони-
кающих черепно-мозговых повреждений различны. При параба-
- 211 -
зальных ранениях преобладают локальные изменения, мрфологи-
ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез-
начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в
радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны. У пострадавших с кон-
векситальными ранениями объем внутричерепных разрушений
всегда существенно больше. Достоверно различается и масса
ранящего снаряда, вызвавшего повреждение. При парабазальных
ранений она равна примерно 1 г. а при конвекситальных ране-
ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.
Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима-
ют второе место по удельному весу в общей структуре тяжелой
взрывной нейротравмы.
Особенности формирования патологических изменений в моз-
говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече-
репными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери,
сопровождавшие более 2/3 взрывных травм, существенно влияют
на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального
давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у
74,2% пострадавших этой группы.
Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную
политравму, при достижении минимального уровня стабилизации
гемодинамики, является системообразующим фактором компенса-
ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи-
вой адаптации, одним из условий существования которой, как
это ни парадоксально, является сохранение сформировавшихся
изменений в системе гемодинамики.
Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики
лечебных мероприятий, особенно в условиях этапа квалифициро-
- 212 -
ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо-
динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны-
ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во-
зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу-
дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко
не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи-
мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном
мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю-
дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп-
но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа-
телей гемодинамики.
Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го-
ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур-
но-логической схемы (Рис..... ), отражающей в структуре ди-
агноза, не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и
пути формирования церебральных расстройств.
Выделяя в качестве основного обобщающего компонента ди-
агноза термин "взрывное", мы тем самым подчеркиваем, что в
условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения
этот вид боевой патологии несет на себе след других обяза-
тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру-
ющим в клинической картине повреждением.
Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое
повреждающее воздействие на мозг, в форме, преимущественно,
вторичного и третичного действия взрывной волны, так и опре-
делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс-
твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга
в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-
- 213 -
чение в определении лечебной тактики.
Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже-
ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями
преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос-
ти поврежденных анатомических структур. Основными при этом
являются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций
- восстановление адекватного дыхания и временная остановка
кровотечения с последующей максимально быстрой эвакуацией в
специализированные лечебные учреждения
С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны-
ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта-
пах является проведение мероприятий неотложной помощи, нап-
равленных на стабилизацию витальных функций , выведение из
шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только
наиболее простых мероприятий в минимальном объеме, макси-
мально перенося их на этап специализированной помощи
По опыту локальных военных конфликтов, средний объем
крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост-
радавших с взрывными поражениями, составлял в среднем 3,4 -
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
