ким выпадениям, но сравнительно редко оканчивающиеся леталь-
ными , исходами, а для второго - медленно прогрессирующее с
ремиссиями течение, в котором на первый план выступают фо-
кальные и генерализованные эпилептические припадки и очаго-
вые неврологические выпадения. Неблагоприятные внешние фак-
торы (травма, инфекция, интоксикация и т.д.) могут способс-
твовать проявлению заболевания и нарастанию очаговых симпто-
мов.
Течение заболевания во многом зависит от величины АВМ,
ее локализации и склонности к разрыву, а также от степени
нарушения мозгового кровообращения, которые обусловливают
- 464 -
появление очаговых симптомов, эпилептических припадков и
психических нарушений (снижение интеллекта, критики, памяти,
вплоть до грубых изменений и распада личности).
Прогноз при АВМ менее серьезный, нежели при аневризмах,
которые в первые 2-3 года после манифестации без хирургичес-
кого лечения приводят к гибели 70% больных.
При АВМ общая летальность в результате церебросубарах-
ноидальных кровоизлияний достигает 35-40%. Однако, если при-
нять во внимание, что в связи с неврологическими выпадения-
ми, эпилептическими припадками и психическими нарушениями до
65% выживших больных становятся инвалидами, то в целом прог-
ноз при АВМ нельзя считать благоприятным.
Наиболее важное значение в клинической диагностике АВ 2М
имеют такие проявления заболевания, как повторяющиеся внут-
ричерепные кровоизлияния, эпилептиформные припадки, начинаю-
щиеся с сенситивной ауры, постепенно с ремиссиями нарастаю-
щие неврологичекие выпадения, характерная головная боль и
пульсирующий шум в голове.
На основании клинических данных можно заподозрить нали-
чие АВМ, однако только такие дополнительные методы исследо-
вания, как транскраниальная допплерография, компьютерная,
магнитно-резонансная томография и особенно церебральная ан-
гиография позволяют поставить окончательный диагноз, полу-
чить сведения о точной локализации, размерах и кровоснабже-
нии АВМ.
В настоящее время на догоспитальном этапе незаменимым
неинвазивным методом диагностики является транскраниальная
допплерография, позволяющая выявить артериовенозное шунтиро-
- 465 -
вание и выраженность нарушения мозгового кровообращения.
Важные сведения о локализации и размерах АВМ, ее взаи-
моотношении с желудочковой системой, а при наличии внутри-
мозговой гематомы, то и с ней, может дать компьютерная и
магнитно-резонансная томография.
Церебральная ангиография является незаменимым методом в
диагностике АВМ, позволяющим получить необходимые сведения
для решения вопроса о хирургическом лечении. Она позволяет
установить точную локализацию мальформации ее размеры, осо-
бенности кровоснабжения и дренирования, расположение и диа-
метр питающих мальформацию сосудов, состояние коллатерально-
го кровообращения в мозгу и АВМ.
При АВМ необходима селективная ангиография всех сосу-
дистых бассейнов мозга, позволяющая исключить другие патоло-
гические изменения.
Так как форма мальформации чаще всего напоминает эллип-
соид, усеченную пирамиду или шар, формулы расчета объема ко-
торых близки, размер мальформации может определяться по фор-
муле:
V= 0.52k 7& 0А 7& 0В 7& 0С
где А, В, С - максимальные размеры проекции АВМ в средней
артериальной фазе, 7 0без учета тени дренирующих вен, а k-коэф-
фициент магнификации.
Размеры мальформаций варьируют от 0.5 до 500 см 53 0. Чаще
всего АВМ имеют объем до 20 см 53 0.
На ангиограммах АВМ чаще всего выглядят как клубок па-
- 466 -
тологически дилятированных сосудов в виде диффузной неодно-
родной тени с участками более плотного контрастирования
вследствии скоплении контрастного вещества в венозных лаку-
нах. К нему обычно подходит несколько расширенных извитых
артерий. В связи с отсутствием в АВМ капиллярной сети уже в
начале артериальной фазы отмечается переход контрастного ве-
щества в варикозно расширенные дренирующие вены.
Ангиографические данные являются решающими при опреде-
лении операбельности и выборе метода хирургического лечения,
поэтому целесообразно выделить две группы мальформаций.
I - ограниченные АВМ различной формы, размеры которых не
превышают 100 см 53 0. Сюда входят: 1) наиболее типичная форма
АВМ, представляющая собой клубок патологических сосудов раз-
ного диаметра общим объемом от 0.5 до 100 см 53 0; 2) АВМ с пря-
мым шунтированием между артерией и веной; 3) "микроаневриз-
мы", размер которых не превышает 0.5 см 53 0.
II - распространенные АВМ, поражающие значительную часть
полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см 53 0). Анги-
ографическое изображение АВМ, складывается из теней клубка
патологических сосудов самой аневризмы, а также питающих ее
артерий и дренирующих вен.
Клубок патологических сосудов при типичных АВМ предс-
тавлен на ангиограммах тенью, которая в большинстве случаев
бывает сравнительно равномерной, состоящей из сосудов не-
большого диаметра; в некоторых случаях отмечается скопление
контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно расши-
ренных патологических сосудах. Следует различать истинные
лакуны в самой аневризме и скопления контрастно вещества в
- 467 -
расширенных дренирующих венах, наслаивающихся на АВМ. При
отсутствии значительных наслоений сосудов друг на друга
структура АВМ может быть изучена более подробно.
В большинстве случаев афферентные артерии, входя в клу-
бок патологических сосудов, делятся на более мелкие, которые
затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены.
Однако в некоторых наблюдениях на ангиограммах отмечается
переход афферентной артерии в широкий сосуд самой аневризмы;
последний без существенного изменения диаметра переходит в
дренирующую вену. В больших АВМ могут наблюдаться оба типа
перехода афферентной артерии в сосуды аневризмы.
Артерии, участвующие в кровоснабжении типичных АВМ,
как правило, расширены по сравнению с отходящими на этом
уровне нормальными мозговыми артериями. В некоторых случаях
диаметр питающих аневризму артерий достигал 5-7 мм. Однако в
кровоснабжении аневризмы, наряду с широкими артериями, могут
принимать участие и сосуды, диаметр которых соответствует
или меньше диаметра неизмененных мозговых сосудов. Реже от-
мечается питание аневризмы из сосудов небольшого диаметра.
Широкие афферентные артерии нередко удлинены, извиты, иногда
образуют петли. Их диаметр бывает неравномерным и может уве-
личиваться по направлению к аневризме. Количество афферент-
ных артерий зависит от размеров и локализации АВМ. Следует
отметить, что не все эти артерии выявляются при серийной ан-
гиографии. При выполнении ангиографического контроля во вре-
мя эмболизации АВМ отмечалось, что по мере выключения из
кровоснабжения одних артерий начинали контрастироваться ра-
нее невидимые афферентные сосуды.
- 468 -
Вены, дренирующие АВМ, расширены, образуют петли, а
иногда выраженные лакуны или мешкообразные расширения. Число
дренирующих вен варьирует от 1 до 12. Иногда на ангиограмме
трудно бывает определить точное их количество, так как они
наслаиваются на АВМ.
Микромальформации представляют собой небольшой клубок
мелких сосудов, кровоснабжение которых осуществляется из од-
ной-двух незначительно расширенных ветвей мозговых артерий.
В дренировании этих аневризм часто принимает участие лишь
одна вена. Размеры микромальформаций могут быть настолько
незначительными, что их обнаружение на ангиограмме затрудне-
но.
Для АВМ с прямым шунтированием характерно отсутствие
клубка патологических сосудов. В этих артерио-венозных со-
устьях контрастное вещество из афферентной артерии переходит
обычно в значительно и неравномерно расширенную дренирующую
вену. В редких случаях между артерией и веной может быть вы-
явлен промежуточный извитой патологичекий сосуд.
При распространенных АВМ, поражающих иногда большую
часть полушария головного мозга, отмечается полиморфизм в ее
ангиографической картине. На фоне диффузной тени видны не-
равномерные, иногда значительные, скопления контрастного ве-
щества в расширенных сосудах самой аневризмы, в ее лакунах,
а также в дренирующих венах. На ангиограммах трудно разгра-
ничить изображение клубка патологических сосудов, кровоснаб-
жающей и дренирующей систем. Только серийная ангиография с
большой частотой кадров и томоангиография позволяют изучить
структуру этих АВМ.
- 469 -
Патологические сосуды аневризматического клубка имеют
самый разнообразный диаметр. Они образуют причудливую сеть с
неравномерным скоплением лакунарно расширенных сосудов. Как
и в типичных АВМ, афферентные артерии могут делиться на бо-
лее мелкие или переходить в широкие патологические сосуды
самой аневризмы. Кровоснабжение распространенных АВМ осу-
ществляется из большого количества артерий разного диаметра.
Измененными оказываются не только те артерии, которые непос-
редственно принимают участие в кровоснабжении аневризмы, но
и основные стволы мозговых сосудов. В питании этих аневризм,
как правило, участвуют разные сосудистые системы.
Дренирование распространенных АВМ происходит в много-
численные поверхностные и глубокие вены мозга, которые имеют
разный диаметр и протяженность. Некоторые из них значительно
расширены и извиты.
Kровоснабжение АВМ в большинстве наблюдений осуществля-
ется из артерий и их ветвей, которые существуют и в норме.
Наиболее часто отмечается кровоснабжение АВМ из системы
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
