3-й — помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учреждениях
терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей
практики;
4-й — помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной)
помощи;
5-й — помощь, которую могут оказать врачи спец. бригад скорой
(неотложной) помощи.
Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многообразна,
чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов.
Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом
подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или
симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и
опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартов
облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.
ТАКТИКА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Стандарты тактики скорой и неотложной медицинской помощи
предусматривают первоочередной учет показаний к доставке больных
(пострадавших) бригадами СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-
поликлинические учреждения.
Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного
(пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального
объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение
стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными,
исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным выбором
тактического решения бригадой СМП.
Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными
признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни
осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений,
патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима
диагностических и лечебных технологий, а также больные, представляющие
опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим
критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест
или повторно обратившиеся за скорой или неотложной медицинской помощью в
течение суток.
Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и
пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза
их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к
самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных
диагностических и лечебных мероприятий.
При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни
и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также
при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или
неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении
лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с
порядком, принятом в данном регионе.
При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших,
находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение
работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи
документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по
двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.
При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной
помощи:
а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду,
осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает
диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;
б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный
вызов участковой службе.
При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного
(пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при
выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте)
показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление
на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в
стационар.
Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре
предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного
отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема
пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.
Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания
транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения
различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные
покровы, несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на
свет зрачки.
Дифференциальная диагностика
Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80%
случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии
(10—20%).
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются
последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания,
однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка
дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию
положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая
отрицательная.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной
артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и
проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных
артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При
своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее
эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца
развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего
ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации
отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические
пятна.
Неотложная помощь
1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90
компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии
с помощью кардиопампа).
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений
5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить
проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю
челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):
— использовать 100% кислород;
— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной
дефибрилляции:
— прекардиальный удар;
— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как
можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-
легочной реанимации.
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;
— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ,
через 30-60 с:
— дефибрилляция 360 Дж;
— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в
той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг -
дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида
(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17
мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца,
действовать по пп. 1—7;
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1,
2, 4, 5;
— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до
наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;
— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или
гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см.
соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия
— инфузионная терапия и т. д.).
10. Госпитализировать больного.
11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике
рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному
воздействию или многократные эпизоды асистолии;
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности
СЛР в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если
бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
— при предварительно документированном отказе больного от сердечно-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39
