Банк Рефератов - Стандарты скорой медицинской помощи - скачать рефераты, бесплатно рефераты

Главная: Рефераты

Рефераты. Стандарты скорой медицинской помощи

врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной

контрактуры.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, от органической

патологии центральной или нервной периферической системы, сопровождающейся

парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь:

— обезболивание (внутривенное или внутриартериальное введение 2%

раствора промедола (тримеперидина) в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (внутривенное или внутриартериальное введение

2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы (дротаверина));

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

. раствор реополиглюкина (декстрана) 400 мл (при его отсутствии 0,25%

или 0,5% раствор новокаина (прокаина) или изотонический раствор натрия

хлорида) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина),

. 2 мл но-шпы (дротаверина) или 2 мл 2% раствора папаверина,

. 10 мл трентала (пентоксифиллина),

. через систему (не добавлять во флакон) вводится 5 000 ЕД гепарина на

10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза

можно ввести под кожу живота низкомолекулярный гепарин (клексан,

фраксипарин, кливарин, фрагмин).

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Диагностика

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро

усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в

области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети

бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом

Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы - и повышение

местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При

подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение

температуры тела, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-

подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности

являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания. При

переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение

распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление

поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так называемая

“голубая гангрена”.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления

глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим

синдромом и лимфостазом, а также с отеком нижних конечностей вследствие

сердечной недостаточности.

Неотложная помощь направлена на борьбу с болью, применение

спазмолитиков (но-шпа (дротаверин) 2 мл внутривенно или внутримышечно),

фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств.

Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250

000—500 000 ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид. Затем в течение

последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы,

растворенных в 500-1 000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1

мин. Курс лечения 3 сут, сочетая с введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД в

сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня

введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными

гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл

один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно

использовать флаксипарин 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 сут.

Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается

эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни

состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется

прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы (см. стандарты “Переломы и вывихи”,

“Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением

больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией.

Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и

кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом

“белого пятна”. АД — 90—100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное

дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные

конечности. Снижение диуреза. АД 70—80 мм рт. ст., ЧСС — до 120 в 1 мин.

Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с

землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт. ст.

и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130-140 в 1 мин.

Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см.

стандарт “Кровопотеря”) или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);

— обезболивание.

1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),

димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5%

раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при тяжелой

черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),

седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3

мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная

иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость

инфузии должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7

мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых

плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени

предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной

терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным

извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

. при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление

проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при

повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация

трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального

дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие

глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить

экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или

любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от

преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком

в зависимости от объема кровопотери

и времени транспортировки

|Время |Кровопотеря (мл) |

|транс-| |

|порт-к| |

|и | |

|(мин.)| |

| | | | |

| |до 1000 |1000-2000 |Свыше 2000 |

| | |АД | |

| | |мл; |(декстран) 400 мл; |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39