Средняя степень
Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких
часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно
психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций,
глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы.
Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны
нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.
Тяжелая степень
Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких
суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на
окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения
(расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда
асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического рефлекса,
нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения
тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и
разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей
другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение
мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов,
патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на
ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно
развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением
ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной
утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации
дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило,
проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом
ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие
артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и
выраженной депрессией дыхания.
Сдавление головного мозга — развивается на фоне ушиба. Чаще всего
обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга
отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.
Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны
контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с
асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические
припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга - характеризуется
развитием с момента травмы длительного коматозного состояния. Двигательные
нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно – экстрапирамидного
типа. Наблюдаются явления децеребрации и декортикации, возможно изменение
мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Обнаруживаются
грубые стволовые симптомы – парез взора вверх, угнетение окулоцефалического
рефлекса, снижение корнеальных рефлексов. Отмечаются яркие вегетативные
расстройства – гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения
жизненно важных функций, например дыхательные расстройства, которые требуют
интенсивной терапии.
Дифференциальная диагностика
Проводится с алкогольным и другими экзогенными отравлениями, острым
нарушением мозгового кровообращения.
Неотложная помощь:
I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном
этапе не требуется.
При избыточном возбуждении:
— внутривенное введение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама;
— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).
II. При ушибе и сдавлении головного мозга:
1. Обеспечить доступ к вене.
2. При развитии терминального состояния:
— сердечно-легочная реанимация (см. стандарт “Внезапная смерть”).
3. При бессознательном состоянии:
— осмотреть и механически очистить полость рта;
— прием Селлика;
— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;
— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;
— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого
будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин (суксаметония йодид),
листенон (суксаметония хлорид)) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами
реанимационно-хирургических бригад.
При неэффективности самостоятельного дыхания :
— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции
(12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг).
4. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:
— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1 мл;
— внутривенно натрия тиопентал 3—5 мг/кг или диазепам 0,5% раствор -
2—4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15—20 мл,
дормикум (мидазолам) 0,1—0,2 мг/кг;
— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.
5. При внутричерепном гипертензионном синдроме:
— внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при
декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!)
— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);
— искусственная гипервентиляция легких.
6. При болевом синдроме:
— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина
(метамизола натрия ) 50% 4 мл или 0,5% раствор трамала (трамадола) — 2—4 мл
(200—400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.
Опиаты не вводить!
7. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с
обработкой краев антисептиком (см. стандарт “Раны головы”).
8. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При
критическом состоянии — в реанимационное отделение.
СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и
разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у
ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах,
сильном прямом ударе сзади.
Выделяют следующие повреждения спинного мозга:
1. Сотрясение;
2. Ушиб;
3. Разможжение с частичным нарушением анатомической целостности или с
перерывом спинного мозга;
4. Гематомиелия;
5. Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;
6. Травматический радикулит.
По локализации повреждения позвоночника и спинного мозга делят на
травму;
1. Шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
2. Грудного отдела позвоночника и спинного мозга
3. Поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.
Диагностика
Сотрясение спинного мозга – сразу после травмы возникает вялый паралич
ниже уровня травмы, арефлексия, атония, нередко с приапизмом и отсутствием
потоотделения, задержкой мочеиспускания и дефекации («спинальный шок»), с
последующим полным восстановлением неврологнческих функций в ближайшие часы
или дни.
Ушиб спинного мозга – в начале появляются признаки спинального шока,
затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением
спастических явлений, спинального автоматизма. При неполных повреждениях
через какое-то время наблюдается хотя бы частичное восстановвление
чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не
восстанавливается.
Гематомиелия – характеризуется симптомами поражения сегментарного
аппарата (периферический парез на уровне поражения, выпадение болевой и
температурной чувствительности при сохранности ощущения движения и
положения конечностей) и проводниковыми расстройствами книзу от
гематомиелии (спастические парезы, нарушение всех видов чувствительности по
проводниковому типу).
Гематорахих (кровоизлияние в оболочки мозга) характеризуется локальными
и корешковыми болями (стреляющие, стягивающие, опоясывающие),
положительными менингеальными симптомами и симптомами натяжения, повышением
температуры до 37-38оС, в ликворе – кровь.
Эпидуральная гематома – боли опоясывающего характера, парестезии,
выраженное напряжение мыщц спины (миофиксация), резкая болезненность при
пальпации остистых отростков и паравертебралных точек на уровне гематомы,
положительные менингеальные симптомы. Постепенно прогрессируют сиптомы
поперечного поражения спинного мозга, вначале развивается половинное
поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) с
ипсилатеральным парезом снижением глубокой чувствительности и
контрлатеральным снижением болевой и температурной чувствительности книзу
от уровня поражения, а затем полное поперечное поражение спинного мозга,
пара- или тетраплегия, выпадение всех видов чувствительности.
При повреждении шейного отдела спинного мозга сразу после травмы
наблюдается тетраплегия, отсутсвие всех видов чувствительности книзу от
уровня повреждения спинного мозга, выпадение сухожжильнывх и периостальных
рефлексов на руках и ногах, нарушение функций тазовых органов в виде
стойкой задержкой мочи и кала. Повреждения шейного отдела спинного мозга
сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки и
диафрагмы, что требует срочного перевода больного на аппаратное дыхание.
При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялая нижняя
параплегия с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних
конечностях,провдниковые нарушения чувствительности и задержка мочи и кала.
При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга –
развивается вялая нижняя параплегия или вялый паралич дистальных отделов
ног, выпадают все виды чувствительности ниже места повреждения, выпадают
кремастерные, подошвенные, ахилловы, иногда и коленные рефлексы. Задержка
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39
