стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме
того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в
правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в
область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее
состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления
печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой
жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть
сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая
желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.
К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный
инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под
желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом
подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков,
не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе
диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение
хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим
дальнейшей неправильной тактике в стационаре.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.
Неотложная помощь:
— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под
язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина 1–2
мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл
внутривенно;
— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона),
реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;
— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина)
(100-150 мл);
— пузырь со льдом на область правого подреберья;
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острый панкреатит
Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс
поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза,
сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.
Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя,
травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.
Выделяют:
1. Отечную форму острого панкреатита.
2. Геморрагический панкреонекроз.
3. Жировой панкреонекроз.
4. Смешанную форму панкреонекроза.
5. Гнойно-некротический панкреатит.
Диагностика
Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в
эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить
опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не
приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации
организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица,
губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории,
возможен интоксикационный психоз.
Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к
началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить
симптом Щеткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не
выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона.
Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может
распространяться на другие отделы брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или
эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта
миокарда.
— голод;
— холод на эпигастральную область;
— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-
шпа (дротаверин) по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-
2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы;
— внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина;
— антигистаминные препараты (димедрол (дифенгидрамин) 2% раствор 1 мл или
пипольфен (прометазин) 2,5% раствор 2 мл внутримышечно);
— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;
Кишечная непроходимость
Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе,
задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его
усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко
усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.
Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация,
тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окраски. Язык
сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия
живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости,
тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется “шум плеска”.
Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при
продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота “калового”
характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия,
симптом Щеткина—Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум
плеска”. При исследовании реr rесtum — положительный симптом Обуховской
больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.
Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого
холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаечной болезни
органов брюшной полости.
— введение назогастрального зонда, промывание желудка;
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— введение спазмолитических средств (но-шпа (дротаверин) 2 мл, галидор
(бенциклан) — 2 мл внутримышечно);
Ущемленная грыжа
Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и
послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии живота,
боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают
также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления —
эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. Их
осложнениями являются острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация
ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов
брыжейки, перитонит.
Складывается из типичных местных и общих признаков.
Местные признаки:
— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее
ущемления;
— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его
напряжение и невозможность вправления;
— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое
выпячивание.
Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации зависят
от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык
постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раздражения
брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.
Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмальная грыжа.
Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной
грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой
половине груди и в животе. Часто
развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при
ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое.
Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением
времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром
уменьшается.
Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать
от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидидимита, перекрута
яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.
Ущемленную бедренную грыжу дифференцируют:
— с лимфаденитом;
— острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у
места ее впадения в глубокую;
— туберкулезным натечником;
— метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы;
— с аневризмой бедренной артерии.
Ущемленную диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать от инфаркта
миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных
сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота
желудка и релаксации диафрагмы.
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка
на носилках;
— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять
анальгетики, ванну, тепло;
— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная
грыжа вправилась.
Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны
госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ)
Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной
непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она
наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных
появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек”
невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.
Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:
— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;
— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39
