стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния.
При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной
кровопотери, либо тампонады сердца.
Клинические особенности кровопотери:
— выраженная бледность;
— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;
— аускультативные признаки гемоторакса.
Неотложная помощь:
— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух
периферических вен, либо центральной вены;
— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая
кровопотеря”);
— наложение повязки на рану;
— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи
только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте
происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на
месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.);
транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;
— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.
Тампонада сердца
Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без
широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что
приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Клинические особенности:
— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;
— набухание вен шеи;
— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не
выслушиваются;
— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика
одностороннего гемо-, пневмоторакса.
. срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или
двух периферических вен, либо центральной вены;
. коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)
. инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора
натрия хлорида);
. скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по
клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление
пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст.
(повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);
. немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные
мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;
. при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой
или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Открытые повреждения живота
Травмогенез
Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.
Диагностика
Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и
истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения
брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной
полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной
тупости.
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими
в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения
(бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия,
холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном
гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах
живота.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна
трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в
области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную
полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на
догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их
обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым
антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки,
пропитанной антисептиком.
— стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в
вену (в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;
— транспортировка – лежа на носилках;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Закрытая травма живота
Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует
симптоматику.
Выделяют две группы пострадавших:
1-я - с клинической картиной острой кровопотери;
2-я - с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной
интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:
— жалобы на общую слабость, головокружение;
— боли в животе малоинтенсивны;
— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;
— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в
динамике).
Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей
брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно
проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, имея в
виду его возможное повреждении.
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при
повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и
болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц,
как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих отделах
При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший
обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии
клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы
паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.
При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в
клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей
эндогенной интоксикации:
— резко выраженные боли в животе;
— тахикардия при стабильной гемодинамике;
— сухой язык;
— может быть рвота.
Местно - отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход
брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В
первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и
болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная
ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом
Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании передней,
боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в
брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.
При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может
определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет
подкожной эмфиземы.
Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники
разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с
притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно
помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется)
выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) —
симптом Зельдовича.
Неотложная помощь
См. раздел “Острая кровопотеря”
Местно — лед на живот.
Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.
Раны конечностей
Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие,
топор и т. д.).
При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена
повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с
повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное
кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала
кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой
непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия
значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром,
и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных
раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
— обезболивание;
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута,
закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего
инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном
кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен
находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление
жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать
кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления
кровотечения;
— иммобилизация конечности;
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания,
локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный
аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или
распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по
интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39
