правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной.
Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка
однократной рвотой, с последующей локализацией в правой подвздошной области
или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой
подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации,
невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в
червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия,
учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и
болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные
симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье—Михельсона,
Образцова. Яркость симптома Щеткина—Блюмберга может быть различной
выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка
к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его
локализации в полости малого таза (ретроцекально, ретроперитонеально, в
правом подпеченочном пространстве).
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и
гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от
острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной
непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться от заболеваний
женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый
аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита, паранефрита, острого
мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней
нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.
Неотложная помощь
— госпитализация в хирургическое отделение;
— введение обезболивающих недопустимо!
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации
встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки,
кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные,
постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную
полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную
клетчатку.
Диагностика
Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной
области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота.
Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный
пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела
нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия
живота сопровождаются резкой болью. При пальпации — выраженное напряжение
мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При
перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением
болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации:
тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие
живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и
наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика
вялая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания).
Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов,
температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения
брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо
отсутствуют.
Прикрытая перфоративная язва
Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса,
шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия”
язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки
могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита.
Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой” реакцией, боли
значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения.
Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи-,
мезо-, гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не
выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются
местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно
появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.
Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого
холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от
абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики,
свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита,
инфаркта миокарда, от табетических кризов.
Неотложная помощь:
— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и
согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;
— холод на живот;
— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;
— при явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0,9% раствора
натрия хлорида, 5% раствора глюкозы;
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острые желудочио-кишечные кровотечения
Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их
причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и
диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или
недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения,
употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них
наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при
ощупывании живота.
При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые
боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание,
нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется
болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование,
бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей
высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета
кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при
циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой
“полным ртом” или “фонтаном”.
“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное,
угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2).
Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает
на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с
тяжелой степенью кровопотери.
Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней
степенью кровопотери.
Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при
дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные
геморрагии характеризуются выделением алой крови.
Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного
вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с
поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются:
слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и
обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением
на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным
состоянием”.
Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты
или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия:
головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.
В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести
кровопотери.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого,
бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые
отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем,
одышкой, цианозом.
— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка в положении
Тренделенбурга;
— пузырь со льдом на живот;
— запрещается прием пищи и воды;
— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно,
затем — при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;
. внутривенное введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% раствора;
. — оксигенотерапия;
— при критической гиповолемии 1 мл 1% раствора мезатона в 800 мл 5%
глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;
— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд
Блекмора;
Острый холецистит
В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно
данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.
Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При
холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же
выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных)
увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39
