детей являлись органические повреждения мозга, полученные в период
беременности и родов, становится очевидным, что основу первичной
профилактики эпилепсии составляет профилактика пре- перинатальной
энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказалось, что органический очаг у
больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в
неспецифических системах мозга, повреждение которых не всегда вписывается в
рамки традиционных клинических вариантов перинатальной энцефалопатии. Более
того, клинически оформленный вариант этого заболевания с наличием его
острого периода отнюдь не является обязательным для получения, тем не
менее, эпилептогенного повреждения мозга. В то же время установлено, что
подавляющее большинство детей, больных эпилепсией, рождается в условиях
действия факторов риска по органическому повреждению мозга в период
беременности и родов. Следовательно, под первичной профилактикой эпилепсии
нужно понимать широкий комплекс не только медицинских, но и социальных
мероприятии, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, находящихся
в конкретной среде обитания, с целью ограничения или нейтрализации
воздействия упомянутых факторов риска. Более реальной мерой первичной
профилактики, при сохранении неспецифичности ее по отношению к эпилепсии,
является раннее и настойчивое лечение всех клинических вариантов
перинатальной энцефалопатии, постнатальных органических заболеваний мозга,
общих инфекций и интоксикаций, полный учет противопоказаний к
профилактическим прививкам.
Не следует возлагать существенных надежд на медико-генетическое
консультирование, за исключением тех редких случаев, когда дается совет по
ограничению рождаемости в семьях с заболеванием эпилепсией обоих родителей,
либо с наследственностью, осложненной по эпилепсии по линии отца и матери.
Вторичная профилактика эпилепсии имеет специфическое содержание и
начинается с появлением первых церебральных пароксизмов. Ее основу
составляет превентивное лечение эпилепсии с включением постоянного приема
антиконвульсантов больными группы риска. В нашей повседневной деятельности
вопросы вторичной специфической профилактики тесно связаны с
прогнозированием эпилепсии у детей и решаются одновременно по факту наличия
первых ЦП. Мы не можем поддержать попытки и предложения, содержащиеся в
современной литературе, проводить превентивную антиконвульсантную терапию
детям, имеющим кровных родственников, болеющих эпилепсией, либо при
выявлении пароксизмальной, пусть даже и эпилептической активности на ЭЭГ,
или, наконец, при сочетании этих факторов у ребенка, не имевшего в своем
личном анамнезе ни одного церебрального пароксизма.
Таким образом, основные особенности изложенной медицинской тактики при
первых церебральных пароксизмах у детей состоят в дифференцированной их
оценке, признании существования донозологического периода эпилепсии на
основе современных представлений о природе церебральных пароксизмов,
прогнозировании эпилепсии в каждом наблюдении с выделением опасных
сочетаний значимых факторов риска по этому заболеванию, проведении
превентивной антиэпилептической терапии с включением антиконвульсантов на
постоянной основе больным группы риска и активном диспансерном наблюдении.
Данная тактика легко осуществима в современных условиях практического
здравоохранения, направлена на раннюю диагностику эпилепсии и реальную
профилактику ее манифестных форм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Известный эпилептолог Гасто в своей статье под названием «Когда и как
надо начинать лечить эпилепсию у детей», [Hastaut H., 1988] высказался
определенно: лечить надо начинать тогда, когда поставлен диагноз эпилепсии.
Главным содержанием ответа на вторую часть вопроса являлось многолетнее
применение профильных для данного больного АЭП в индивидуально подобранных,
порою в субтоксических дозировках. Однако по нашему мнению, для постановки
столь тяжелого в клиническом и социальном отношении диагноза, каковым мы
считаем эпилепсию, врачу необходимо иметь веские основания. Ведущим же
критерием диагностики эпилепсии, согласно рекомендациям ВОЗ, являете
наличие у больного повторных спонтанных (неспровоцированных) эпилептических
припадков, допустимое количество которых, необходимое для постановки
диагноза не определено, и лишь чисто теоретически не может быть менее, чем
два припадка. В то же время, специальные исследования последних лет
показали, что при спонтанном течении (без лечения) заболевания, промежуток
времени от первого неспровоцированного эпилептического припадка, до его
рецидива в среднем составляет от нескольких месяцев до нескольких лет,
причем вероятность развертывания повторных припадков после единичного
приступа не превышает 70% [Hart R.G., Faston J.D., 1988]. В то же время
доказано, что рецидивы припадков становятся маловероятными при достижении
ремиссии после первого эпилептического припадка продолжительностью 1-2 года
[Besser R., Kramer G., 1983]. Изложенные факты явились основанием для трех
важных суждений: во-первых - первый и единственный эпилептический
неспровоцированный припадок не дает оснований диагностировать эпилепсию; во-
вторых в течении заболевания непременно должны быть определенные условия,
при наличии которых первый спонтанный эпилептический припадок обнаруживает
склонность к рецидивированию и в-третьих - даже при наличии этих
предрасполагающих условий, после первого спонтанного эпилептического
припадка проходит весьма продолжительный период времени до его рецидива,
чаще всего дающего основание поставить диагноз эпилепсии.
Помимо спонтанных эпилептических припадков в детском возрасте нередко
встречаются и спровоцированные припадки единичного и повторного характера,
диагностируемые в рамках эпилептического синдрома при различных текущих
органических заболеваниях мозга, например, при таких как перинатальная
энцефалопатия, черепно-мозговая травма, энцефалиты и др. а также так
называемые случайные спровоцированные единичные припадки, известные в нашей
стране под названием эпилептических реакций и выделенные последней
международной классификацией эпилепсии 1989 r. в качестве специальных
синдромов: фебрильные судороги, припадки при острых токсических состояниях
и др. Согласно рекомендациям ВОЗ эти припадки также не являются еще
эпилепсией, но определенная связь их с этим заболеванием несомненна и не
отрицается в литературе. Более того, в настоящем издании приведены данные
литературы и результаты собственного исследования прогностического значения
относительно эпилепсии многих разновидностей неэпилептических пароксизмов.
При этом констатировалось, что у детей, страдающих подобными пароксизмами,
эпилепсия в последующем развивается чаще, чем в среднем в популяции и
значительно чаще, чем у детей без каких-либо церебральных пароксизмов в
личном анамнезе. Так например, П.М. Сараджишвили и Т.Ш Геладзе в известной
монографии «Эпилепсия» отмечают: «... всем хорошо известно и то, что началу
эпилептической болезни непосредственно, а иногда и задолго предшествуют,
казалось бы безобидные спазмофильные или фебрильные припадки, ночные
страхи, головные боли, абдоминальные, эпигастральные и другие вегетативные
кризы, снохождения, ночной энурез, а также множество других пароксизмальных
проявлений мозговой патологии» [Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977].
Следует также отметить и появление в литературе таких терминов и
понятий, как «фебрильная эпилепсия», «аффективно-провоцируемая эпилепсия»,
«обморокоподобная эпилепсия», «гипоталамическая эпилепсия», «эпилептические
ночные страхи», «эпилептические снохождения», «эпилептоидная форма мигрени»
и др. По нашему мнению эти термины появились не случайно и было бы ошибкой
безусловно расценивать их как только профессиональные заблуждения отдельных
авторов. Наоборот, они подчеркивают определенную степень общности
неврологии неэпилептических и эпилептических пароксизмов, и как следствие
этого - возможную преемственную связь между ними. Мы отдавали себе отчет в
том, что применение этих терминов в качестве клинического диагноза
составляет предмет для дискуссий, поскольку рано или поздно, у подавляющего
большинства больных в развернутой стадии заболевания эпилепсия начинает
проявляться типичными, как правило легко классифицируемыми эпилептическими
припадками, однако не могли и игнорировать приведенные выше факты, особенно
в контексте изучаемых донозологических проявлений эпилепсии. Выделение
донозологического периода в качестве облигатного этапа формирования
эпилепсии у детей являлось основной целью настоящего издания. Предстояло
также изучить его основное клинические проявления, патофизиологию и
продолжительность. Важная задача исследования состояла также и в том, чтобы
не предоставлять заболевание своему спонтанному течению, но выработать
адекватную медицинскую тактику при первых ЦП у детей, которая бы включала в
себя основы прогнозирования эпилепсии, раннюю диагностику заболевания,
обоснование и технологию применения комплексного превентивного
антиэпилептического лечения больных группы риска. По времени этот период
начинался с момента развертывания первого ЦП и продолжался до тех пор, пока
не появлялись веские, основания для диагностики эпилепсии в качестве
нозологической формы.
Основным клиническим содержанием ДПЭ является пароксизмальный синдром,
динамику которого, начиная от первых пароксизмов изучали у 460 больных с
бесспорным диагнозом эпилепсии. Анализ личного пароксизмального анамнеза у
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34