для практического применения медицинская тактика при первых церебральных

пароксизмах у детей представляет собой определенную последовательность

врачебных действий.

1. Идентификация церебрального характера пароксизма и определение его

эпилептической или неэпилептической природы;

2. Размещение заболевания в одном из возможных четырех клинических

вариантов донозологического периода эпилепсии;

3. Поиск факторов риска по эпилепсии в каждом наблюдении и

осуществление прогнозирования течения заболевания;

4. Формирование группы риска по эпилепсии, состоящей из больных

являющихся носителями опасных сочетаний значимых факторов риска;

5. Назначение комплексного превентивного антиэпилептического лечения

больным группы риска с включением постоянного приема

профилактических доз АЭП не менее чем на 2 года; комплексное лечение

больных не угрожаемых по формированию эпилепсии без включения АЭП;

6. Диспансерное наблюдение всех детей с церебральными пароксизмами.

Первый этап медицинской тактики является традиционным для практической

деятельности врача. Он состоит в идентификации церебрального характера

пароксизма и определении его эпилептической или неэпилептической природы.

Решение этого вопроса всегда было непростым делом. И действительно, в

процессе дифференциальной диагностики первого пароксизма врач должен

проявить весьма высокий уровень профессионализма уже потому, что ему

необходимо удерживать в памяти клинические проявления нескольких десятков

клинических разновидностей эпилептических припадков и неэпилептических

пароксизмов, с тем, чтобы сравнивая их, прийти к определенному выводу. При

этом традиционные дифференциально-диагностические трудности акцентируются

тем обстоятельством, что пароксизмы являются первыми или немногочисленными.

Поэтому широко известные их признаки, выделенные у больных находящихся в

развернутой стадии заболевания не всегда могут быть использованы. Речь

идет, например, о таких типичных признаках эпилептических припадков у

больных эпилепсией, как цикличность, стереотипность клиники, спонтанность и

повторность.

Производится тщательный анализ клинических проявлений пароксизма и

обстоятельств его развертывания, при этом непременно учитываются: возраст

больного, возможные провоцирующие факторы, время суток, род занятий, поза,

положение тела и общее состояние больного непосредственно перед началом

пароксизма. Изучается анамнез заболевания, жизни, наследственный анамнез,

результаты объективного соматического, неврологического и дополнительных

методов исследования. В случаях непреодолимых затруднений в идентификации

эпилептического или неэпилептического характера пароксизма, мы

удовлетворялись выявлением признаков указывающих на его церебральную

природу, на основании соответствующих критериев, содержащихся в определении

церебрального пароксизма, разработанного комитетом экспертов ВОЗ, и

приведенного в первой главе.

В данной ситуации мы не переоценивали и результаты ЭЭГ исследования,

помня о том, что они не могут заменить собой квалифицированную обработку

клинического материала или надежно идентифицировать характер пароксизма.

Данные литературы и собственный опыт не позволяют сделать вывод о большой

ценности ЭЭГ исследования при первых ЦП у детей. Кроме того, при первых

безусловно эпилептических пароксизмах, патологические ЭЭГ изменения не

должны приобретать прямого диагностического значения. Их следует

истолковывать лишь как фактор риска по эпилепсии в связи с тем, что в

донозологическом периоде еще отсутствует основной клинический критерий

заболевания, определяющий диагноз эпилепсии, а именно повторные спонтанные

ЭП.

На втором этапе медицинской тактики идентифицированный ЦП относили к

одному из четырех возможных клинических вариантов ДПЭ. Причем, если первый

пароксизм расценивался в качестве эпилептического припадка, то его относили

либо к спонтанным припадкам, либо считали проявлением эпилептической

реакции или эпилептического синдрома в соответствии с критериями

изложенными выше. При неэпилептическом характере пароксизмов, последние

занимали свое место в соответствующем перечне, содержащемся в первой и

второй главах. При этом, во всех случаях где это было возможно, в диагнозе

заболевания учитывался основной патологический процесс, проявлением

которого являлись церебральные пароксизмы. В качестве примеров

формулирования диагноза на втором этапе медицинской тактики могут быть

следующие: «Перинатальная энцефалопатия гипоксически-травматического

генеза. Ранний восстановительный период. Эпилептический синдром. Первый

эпилептический генерализованный судорожный тонико-клонический припадок».

Или: «Острая респираторная вирусная инфекция. Первый фебрильный

генерализованный судорожный припадок». Если у больного не могли быть

выявленными ни предполагаемая этиология, ни непосредственные провоцирующие

припадок факторы, то это также находило соответствующее отражение в

диагнозе, например: «Первый спонтанный эпилептический припадок grand mal

невыясненной этиологии».

Примеры формулирования диагноза заболевания с неэпилептическими

пароксизмами в клинической картине: «Вегетативная дистония травматической

этиологии. Нейрогенный обморок»; или «Невроз. Пароксизмальные нарушения

сна. Ночные страхи»; или: «Рахит. Тетания. Карпопедальные спазмы» и др.

Пример формулирования диагноза заболевания с не идентифицированным

эпилептическим или неэпилептическим характером пароксизма: «Резидуальные

явления перинатальной энцефалопатии. Первый ночной церебральный пароксизм

бессудорожной семиологии» и др.

На третьем этапе медицинской тактики осуществлялось прогнозирование

эпилепсии в каждом наблюдении. Основным содержанием процесса

прогнозирования являлся поиск значимых факторов риска с учетом

специфических особенностей основных разновидностей ЦП и индивидуальных

клинических проявлений заболевания.

При эпилептическом характере первых пароксизмов искомыми факторами

риска по эпилепсии высокой значимости являлись следующие: сам факт

однократного развертывания пароксизма, наследственный анамнез, осложненный

по эпилепсии, обнаружение пароксизмальной активности на ЭЭГ, текущее

органическое заболевание мозга, либо перенесенное ранее и выявленное на

основании результатов комплексного объективного обследования, клиническая

тяжесть пароксизма и послеприступного состояния. Под клинической тяжестью

понимали судорожный характер, большую продолжительность и серийность

пароксизмов, глубокое расстройство сознания и замедленный темп его

восстановления, нарушение поведения в послеприступном периоде или очаговый

неврологический дефицит. Кроме того, у больных фебрильными припадками

производился поиск еще двух дополнительных факторов риска высокой

значимости, выявленных на материале первой группы наблюдений у больных

эпилепсией с фебрильными припадками в анамнезе. Первый из них выявлялся уже

при однократном припадке и состоял в фебрильных значениях температуры тела,

провоцирующей первый припадок, и, следовательно, в отсутствии гипертермии.

Сюда же отнесли единичные наблюдения с генерализованными судорожными

припадками, вызванными перегревом ребенка неинфекционного происхождения -

продолжительным пребыванием на солнце, в горячей ванне, в бане. Второй

фактор риска этой группы обнаруживался у больных с повторными фебрильными

припадками и состоял в прогрессирующем снижении температуры тела,

провоцирующей очередные фебрильные припадки. Например, первый фебрильный

припадок развертывался на температуру тела 40,0°С, второй - на 39,0°С,

третий - на 38,0°С или на упомянутый выше перегрев неинфекционного

происхождения. У таких больных четко прослеживалась тенденция, состоящая в

угрозе появления афебрильного (неспровоцированного) припадка в качестве

очередного приступного эпизода, что и имело место в действительности у ряда

больных эпилепсией с фебрильными припадками в анамнезе.

У больных эпилептическим синдромом прогнозирование эпилепсии

осуществляется в два этапа. В остром периоде органического заболевания

мозга, например при энцефалите, диагностированном варианте перинатальной

энцефалопатии острого периода, протекающей с судорожным синдромом, в группу

риска по эпилепсии помещали всех больных, учитывая характер основного

патологического процесса. В дальнейшем, медицинская тактика у них зависела

и от других факторов - непосредственного исхода основного заболевания,

динамики неврологического статуса и рецидива пароксизмов, о чем

дополнительно сообщается ниже.

В целом, прогнозирование эпилепсии у детей с первыми эпилептическими

припадками нам представляется вполне обычным делом. Но если ранее, этот

процесс осуществлялся эпизодически, не всеми врачами и на фоне не редких

тактических ошибок, то в настоящем исследовании ему придается облигатный

характер и научное обоснование в виде выделения донозологического периода

заболевания, по окончании которого эпилепсией заболевают не все дети,

перенесшие единичные эпилептические припадки, а лишь носители значимых

факторов риска по эпилепсии, которые проявляют свое действие в условиях

отсутствия квалифицированной врачебной помощи.

Что касается прогнозирования эпилепсии у детей с неэпилептическими ЦП,

то сам этот факт имеет определенную новизну, связанную с преодолением

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34