бактерий в 1 мл.
Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели
(повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).
2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий.
Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы,
которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе
крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в
поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной
колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы.
Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои
макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов:
гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная
недостаточность.
3. Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть
первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию
делать опасно, так как может быть повышение АД.
4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть
единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина,
мочевой синдром не выражен и непостоянен.
5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.
6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль -
теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой
фильтрации, может быть ОПН.
7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.
Постановка диагноза
1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная
урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная
и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение
тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме
размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин:
правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая
меньше правой на 0,5 см - это почти патогномонично для ее сморщивания; если
разница в длине почек 1,5 см и больше - это сморщивание правой почки. С
помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения
контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и
инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.
2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального
поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию.
3. Ультразвуковая диагностика.
4. Компьютерная томография.
5. Почечная ангиография - картина "обгорелого дерева" за счет
облитерации мелких сосудов.
6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои
пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не
исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия:
очагово - интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно -
гистиоцитарными элементами и нейтрофилами.
Лечение
Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 - 2
недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение
режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую
нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях
постельный режим. Питание: фаза обострения - ограничение острых блюд,
консервов, спиртных напитков и кофе. Соль ограничивают до 5 - 8 г/сут. на 2
- 3 недели, при гипертензии до 2 - 4 г. (исключение соль - теряющая почка
при тубулярной форме). Питьевой режим не ограничивают, 2 - 3 л/сут.
обязательно, особенно полезен клюквенный морс из-за бактериостатического
действия. Ремиссия: 10 - 12 г/сут., при повышении АД 6 - 8 г. При почечной
недостаточности питание особое.
Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная
терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой
кислоты, ПАЛИН, комбинированные препараты.
В первые две недели антибиотики + сульфаниламиды или антибиотики +
налидиксовая кислота. Требования к антибиотикам:
1) эффективность к большинству возбудителей пиелонефрита:
2) отсутствие нефротоксичности: левомицетин, цепарин, тетрациклин,
гентамицин. Из сульфаниламидов - длительного действия, так как реабсорбция:
сульфопиридазин и сульфадиметоксин.
Нитрофураны при кишечной палочке и Гр (+), Гр (-): фурадонин, фурагин,
солафур в/в капельно. Их рекомендуется сочетать с клюквенным экстрактом.
Налидиксовую кислоту не сочетать с нитрофуранами.
Палин действует на Гр(+) и на Гр(-). Имеет особенность: вызывает
фотосенсибилизирующее действие -> нельзя загорать.
Комбинированные препараты: 5-НОК (5 - нитроксихинолин) - состоин их
нитрофурана и оксихинолина. Бисептол.
В фазе ремиссии 2 подхода:
1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все
препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств.
2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения.
Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 - 2 таб. бисептола на
ночь. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые
почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь.
Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь.
После этого такая же последовательность, но препараты менять на
аналогичные из той же группы.
При анемии + препараты железа, витамин В12, эритропоэтин. При
нефролитиазе ЦИСТИНАЛ. При одностороннем литиазе - его удаление. При
повышенном АД обычные гипотензивные препараты. за исключением
ганглиоблокаторов. Считается теоретически, что так можно вылечить 35%
больных.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным
прогрессирующим нарушением функции почек.
Этиология
1) Хронический гломерулонефрит.
2) Хронический пиелонефрит (есть мнение, что основная причина).
3) Поликистоз почек.
4) Злокачественная гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз.
5) Амилоидоз почек.
6) Разнообразная урологическая патология (мочекаменная болезнь и
др.).
7) Диабетический гломерулосклероз.
8) Аденома и рак предстательной железы (последствие уростаза). ХПН -
частая причина инвалидизации и смерти в молодом возврасте.
Патогенез
1. Накопление азотистых шлаков:
а) мочевина > 40 мг% (8 ммоль/л), но азот крови может быть как
эндогенным, так и экзогенным - из пищи, позтому лучше функцию почек
определять по креатинину.
б) креатитин 1,0-1,2 мг% - выводится фильтрацией, не реабсорбируется,
поэтому по уровню креатитина судят о фильтрации.
в) мочевая кислота (но она может увеличиваться при подагре).
2. Нарушение водно - электролитного баланса:
а) избыточный натрий - урез -> гипонатриемия:
б) избыточный калий - урез -> гипокалиемия (но в терминальной стадии
ХПН при резкой олигурии может быть и гиперкалиемия). Норма 3,6 - 5,0
ммоль/л.
в) изменение выведения кальция и фосфора: кальций вымывается из
костей - остеопороз, остеомаляция; гиперфосфатемия; меняется соотношение
Са/Р крови - может быть картина вторичного паратиреоидизма.
г) задержка магния;
д) изменяется водный обмен: сначала дегидратация вследствие полиурии,
затем гипергидратация - отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность.
3. Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз: в терминальной
стадии присоединяется рвота, понос - потеря натрия и хлоридов -> возникает
гипохлоремический алкалоз.
Клиника
Клиника при ХПН развертывается постепенно, часто оценивается
ретроспективно. В начальных стадиях бывает скудной. Со стороны нервной
системы: слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему,
потеря памяти, днем сонливость, вечером бессонница, понижение аппетита,
иногда упорная рвота, головные боли, иногда кожный зуд. Со стороны сердечно
- сосудистой системы: нипертония до 200 - 140/130 - 140 мм рт. ст.
Объективно
1) Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней
урохрома). Одутловатость лица. Расчесы, особенно на ногах, вследствие
кожного зуда.
2) Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертония, напряженный
пульс, глухой первый тон, акцент второго тона на аорте, при длительной
гипертонии усиленный верхушечный толчок; нередко есть сосудистые шумы, их
причины: гипертония, дистрофия миокарда - при этом возможно появление ритма
галопа и увеличение размеров сердца. В терминальной стадии шум трения
перикарда из-за фиброзного перикардита (отложение азотистых шлаков на
перикарде) - похоронный звук уремика или похоронный звук Брайтига.
ЭКГ: иногда находят удлинение интервала PQ, но чаще аритмии, склонность
к брадикардии, но иногда тахикардия. По ЭКГ судят об уровне калия в крови:
низкий T при гипокалиемии, высокий при гиперкалиемии (в терминальной стадии
ХПН). Сердечная недостаточность часто сопутствует ХНП и значительно
ухудшает прогноз.
3) Со стороны дыхательной системы: кашель (уремический пневмонит),
приступы удушья, вплоть до сердечной астмы, отека легких (причем причина
отека легких не левожелудочковая недостаточность, а нарушение водного
обмена - гипергидратация легких - уремический отек легких. Гипергидратация
лечится принудительной диареей). Характерна ренгелогическая картина легких
- в виде бабочки. Склонность к инфекции (бронхиты, пневмонии).
4) Со стороны ЖКТ: обложенный язык, анорексия, может быть похудание,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25