анамнезе язвенная болезнь, есть брадикардия, гипотония, мокрые, потные
ладони.
Первично-измененная чувствительность и реактивность бронхов ставится
путем исключения остального. Это заболевание после 40 лет, большинство
больных - курящие мужчины с профвредностями, с обструктивным бронхитом.
Сюда же входит астма физического усилия. Также непереносимость холодного
воздуха, непереносимость резких запахов (лаков, красок). Особое место
аспириновая астма. Здесь же.
Диагноз начинать с "бронхиальная астма", затем клинико -
патогенетические варианты, указать фазу, затем сопутствующая патология, в
первую очередь примыкающая к бронхиальной астме.
Дифференциальный диагноз
1) Трахеобронхиальная дискинезия. Возникает на высоте кашля, физической
нагрузки и т.д.
2) Истерии. Здесь же свист не из легких, а из голосовых связок.
3) Узелковый периартериит (это васкулит), комбинирует нефрит с
гипертензией, хроническая пневмония. Может присоединяться экспираторная
одышка. Болеют в основном мужчины: повышение температуры, СОЗ. Это
системное заболевание, встречается редко.
4) Карциноидный синдром (кишечный, легочный, смешанный). Это опухоль,
продуцирующая серотонин. Гиперемия лица, повышение АД, кишечная колика.
Связан с физической нагрузкой. Это тоже редкое заболевание.
5) Самая трудная дифференциальная диагностика с хроническим
обструктивным бронхитом.
6) Сердечная астма. Здесь удушье инспираторное, в легких много влажных
хрипов. Но у стариков может + еще компонент бронхиальной астмы. Лучше
вводить преднизолон; эуфилин - опасно.
7) Попадание инородных предметов в верхние дыхательные пути.
Лечение.
Очень важна элиминационная терапия. Этап тактической терамии - во время
обострения больных лечат более - менее одинаково. Гормоны 3 - 4 - 5 дней,
отменяют сразу. Группа метилксантина. Адреномиметики: беротек, салбутамол
по 2 вдоха с интервалом 10 - 15 сек. После этого интал по одному вдоху 4
раза/сут. Дитек (интал + беротек). При ИБС, ГБ лучше холинолитики:
атровент, дуоденал. При сопутствующей сердечной патологии антогонисты
кальция, витамин "С" по 300 мг/сут.: во время еды 3 раза в день в течение
месяцев.
Антилимфоцитарный IG при атропической форме. Баротерапия с пониженным
давлением (до высоты 3500 м) - это стимулирует надпочечники и т.д. Вдыхание
мелких кристаллов NaCI (галокамера). Обучение волевому методу дыхания,
кроме больных с нервно - психическими расстройствами и дыхательной
недостаточностью. Вдох очень поверхностный. максимальная задержка дыхания -
выдох, постепенно довести до 7 - 8 дыханий в минуту. Иглорефлексотерапия.
При инфекционно-зависимой в фазу затухания санация очагов инфекции +
специфическая гипосенсибилизация против бактериальных аллергенов. Тималин
(тимоген, Т - активин) 5 - 6 раз.
Аутолизат мокроты. В острую фазу получить, обработать карболкой, в фазу
ремиссии вводить при большом разведении в/к и затем п/к. Барокамера, массаж
спины. Лечебная бронхоскопия, чтобы отмыть мокроту.
При аутоиммунной астме лечить в спец.отделении. При передозировке
беротека и пр. применять глюкокортикоиды. При глюкокортикоидной
недостаточности их определение в плазме крови. Интермиттирующая схема
приема глюкокортикоидов. С ними препараты калия, анаболики 1 - 2 раза в
месяц. Следить за реакцией Грегерсена.
Бекломед (бикатид) - ингаляционный глюкокортикоид. Меньше резорбтивное
действие. 4-5 раз в день по 2 вдоха, после ингаляции бронходилятирующего
препарата. Возможен кандидоз. Если выраженный нервно - психический вариант
- психотерапия, особенно патогенетическая. Семейная психотерапия. Гештальт
- терапия - тренировка на рациональное решение проблем микросоциальной
сферы.
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого
желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких,
или то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти
легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или
врожденных пороков сердца.
Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой,
легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с
сотояниями, нарушающими подвижность грудной клетки - кифосколиоз,
окостенение реберных сочленений, ожирение.
Заболевание первично поражает легочные сосуды: тромбоз и эмболии
легочной артерии, эндартерииты.
Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 - е место. На
ранних стадиях клинически плохо диагностируется. В 70 - 80% случаев
причиной является хронический бронхит, особенно деструктивный.
Патогенез.
Легочная гипертензия -> гипертрофия правого желудочка ->
правожелудочковая декомпенсация. Но у части больных нет значительного
повышения АД в легочной артерии. В норме до 30 систолическое, 12 - 15 мм
рт.ст. диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем 40 - 45 до 50
мм рт.ст. Но попытки поставить ранний диагноз по легочной гипертензии не
удались. Косвенные данные о величине АД в легочной артерии можно получить
при определении скоростной функции сердца - допплеровская эхокардиография -
это единственное, что можно рекомендовать.
Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью УЗД. Спазм
капилляров малого круга вследствие артериальной гипоксии и гипоксемии
(рефлекторно), запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие
гипоксемии, повышение вязкости крови; часто к этому присоединяется еще и
рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично
усиливается при физических нагрузках и обострениях - кризы гипертонии
малого круга.
Диагностика
Обычно диагностируется уже декомпенсированное легочное сердце. Признаки.
Дилятация правых отделов сердца: смещение верхушечного толчка без смещения
в 6-е межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок,
эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области 3-х
створчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50
мм рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.
Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца:
Жалобы: одышка экспираторного характера становится еще и инспираторного.
Появляется стабильность одышки, возрастает ее продолжительность после
кашлевого приступа, утомляемость, цианоз, изменение колебаний шейных вен,
тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная проба Плеша
- набухание шейных вен при надавливании (гепатоюгулярный рефлюкс). Проба
Вотчела со строфантином: 1 - 2 дня замеряют диурез и сев, затем 1 - 2 дня
капельно 0,5 мл строфантина 1 раз в сут. Замерить диурез и вем. При
патлогии диурез увеличивается на 500 мл. несколько менее показательно
снижение массы.
3 степени правожелудочковой декомпенсации:
1. Латентная, оценивается при физической нагрузке, в покое нет.
2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.
3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах, очень
трудно поддается терапии.
При 2А: умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к
вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс.
2Б: уже большая безболезненная печень, стойкие и значительные отеки на
ногах.
При 3-й степени отеки вплоть до анасарки, застойные почки и т.д. Но
больные с легочной патологией до 3 - й степени доживают редко.
Для более точной диагностики ЭКГ. Диагноз, если в V 1 время внутреннего
отклонения более 0,03, или в I стандартном R почти равен S, млм в V 5 R/S <
1, или неполная блокада правой ножки пучка Гисса при ORS не более 0,12".
Диагноз: если есть 2 и более этих признаков.
Дифдиагноз с кардиосклерозом, который приводит к недостаточности левого
желудочка, застою в правом круге и в итоге к декомпенсации.
|ПРИЗНАК |ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ |КАРДИОСКЛЕРОЗ |
|1. одутловатость |есть |нет |
|Набухание и |есть |нет |
|пульсация шейных | | |
|вен | | |
|Цианоз |диффузный |местный |
|Одышка |экспираторная |инспираторная |
|Кашель с мокротой |часто |отсутствует |
|"Барабанные |часто |может не быть |
|палочки", "часовые| | |
|стекла" | | |
|кончики пальцев |теплые |холодные |
|Ортопноэ |нет |есть |
|Застой в легких |нет |есть |
|Сердечная астма |нет |есть |
|Боли в области |реже, снимаются |типичны |
|сердца |кислородом | |
|Мерцательная |редко |часто |
|аритмия | | |
|Недостаточность |правожелудочковы|левожелудочков|
|кровообращения |й тип |ый тип |
|Артериосклероз |реже |чаще |
|мозговых артерий | | |
|Сопутствующий |нет |есть |
|артери- осклероз | | |
|периферических | | |
|сосудов | | |
|Эритроцитоз |может быть |отсутствует |
|Повышение АД |есть только при |отсутствует |
| |сопутству-ющей | |
| |ГБ, но есть | |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
