токсической метилмалоновой кислоты. В12 активирует фолиевую кислоту - она
играет роль в синтезе тимедина. Фолиевая кислота способствует мобилизации
В12 из депо, затем происходит его истощение и фуникулярный миелоз.
Внутренний фактор необходим для всасывания В12, но в желудке он связывается
не с внутренним фактором Кастла, а с R-протеином, и поступает в
двенадцатиперстную кишку, где и расщепляется; В12 освободившись от
протеина, соединяется с внутренним фактором Кастла. В тонкой кишке он
соединяется со специальными рецепторами для внутреннего фактора Кастла.
После всасывания В12 связывается с белком транскоболамином II, переносится
в печень и костный мозг; суточная потребность в В12 около 3-5 мкг. Для
истощения запаса необходимо 3-4 года.
Причины заболевания
1. Нарушение секреции внутреннего фактора в результате атрофии слизистой
оболочки желудка из-за:
а) наследственной предрасположенности;
б) токсического поражения желудка;
в) образования аутоантител к париетальным клеткам желудка;
г) вследствие гастроэктомии.
2. Поражение тонкой кишки: отсутствие рецепотров для присоединения
фактора Кастла, при тяжелом хроническом энерите, удалении части тонкой
кишки.
3. Конкурентное поглощение витамина В12 в кишечнике широким лентцом,
микробами, при синдроме слепой петли при операции на тонкой кишке.
4. Полное исключение продуктов животного происхождения.
5. Нарушение секректорной функции поджелудочной железы при недостатке
ферментов, нарушение отщепления R-протеина.
6. Врожденный дефект транскоболаминя II. Это крайне редко.
Клиника
Развивается постепенно общая слабость, недомогание. Легкая истеричность.
Одутловатость лица. Снижение аппетита и поносы вследствие ахилии. Боли в
языке, Гмнтеровский "лакированный" язык без сосочков, онемение конечностей.
снижение или повышение чувствительности, парестезии, синдром "хождения по
мягкому ковру", Иногда нижний парапарез. Нарушения психики, памяти.
В крови анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Цветной показатель > 1 (1,
1-1,2). Анизоцитоз. Пойкилоцитоз. Склонность к макроцитозу.
Тельца Жоли и кольца Кебота (остатки ядра). Полисегментарность
нейтрофилов (в 60% нейтрофилов, а в норме полисегментарность < 2О%).
Биохимически: повышение билирубина, в основном непрямого, так как
эритроциты неустойчивы, легко гемолизируются, иногда увеличение селезенки,
тахикардия.
Перед лечением витамином В12 обязательно проводить стернальную пункцию:
выявляют миелобласты. снижение содержания ретикулоцитов.
В12 - фолиеводефицитная анемия - болезнь пожилого и старческого
возраста. В 60-70 лет О.5-1% населения, в возрасте 30-40 лет 1 человек на 5
тыс. Выявление метилмалоновой кислоты в моче: она не меняется при дефиците
фолиевой кислоты и увеличивается при дефиците В12.
Лечение
500 мкг (допустимо до 1000 мкг) В12 ежедневно, или 500 мкг
оксикоболамина через день под контролем ретикулоцитов. после нормализации
крови 500 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель, затем пожизненно по 20
инъекций по 500 мкг в год (1 раз в 2 недели с 2-х месячным перерывом).
Больной обязательно должен стоять на учете у гематолога.
ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Этиология:
1. Радиация.
2. Цитостатическая терапия.
3. Медикаменты: антитиреоидные препараты (мерказолил),
метилтиоурацил, амидопирин, противотуберкулезные препараты, левомицетин.
4. Анемия Фанкони - врожденная недостаточность развития костного
мозга.
5. Миксидема.
б. Тимома.
Патогенез
1. Страдает стволовая клетка костного мозга - цитостатическая
миелотоксическая гипоплазия.
2. Появление антител - аутоиммунный механизм.
3. Т-лимфоциты могут уничтожать собственные клетки костного мозга.
4. Дефекты стромы костного мозга.
Страдают следующие ростки: гранулоцитарный, эритроцитарный,
тромбоцитарный.
1. Анемия может быть очень тяжелой. Гемоглобин может падать до 15 ЕД,
бледность, слабость, одышка, утомляемость, тахикардия. Может появиться
функциональный систолический шум (анемический). Анемия чаще гипохромная.
2. Геморрагический диатез: вследствие тромбоцитопении проявляется
кровотечениями (носовыми, полостными, в местах инъекций).
3. Присоединение инфекции: некротическая ангина, нередко именно с нее
начинается заболевание. Стоматит.
Заболевание неуклонно прогрессирует, прогноз крайне неблагоприятный.
Дифференциальный диагноз
Проводится с заболеваниями, протекающими с панцитопенией:
Острый лейкоз, в крови есть бластные клетки: много бластных форм в
костном мозге: увеличение печени, селезенки, лимфоузлов; при анемии костный
мозг, наоборот, бедный клеточными элементами, пустой. В срезах костного
мозга увеличено содержание жировой ткани. В норме - 50% жировых клеток.
Госпитализация в специализированное учреждение. Больного помещают в
палату с повышенным давлением атмосферного воздуха с целью изоляции его от
инфекции. Активнейшая антибактериальная терапия, когда количество
лейкоцитов периферической крови снижается до 1000 в мкл. В этом случае
опасна даже сырая пища, необходимо давать вареную.
Цепорин и др.антибиотики.
Специфическая терапия: пересадка костного мозга, но это чревато большими
иммунологическими конфликтами, с реакциями по типу:
а) трансплантат против хозяина,
б) хозяин против трансплантата.
Поэтому перед пересадкой костного мозга больные получают анти-Т-
лимфоцитарный глобулин, а также циклофосфан и глюкокоротикоиды.
Цитостатики дают только в тех случаях, когда уверены, что гипоплазия
связана с действием Т-лимфоцитов: циклофосфан, имуран, 6 меркаптопурин.
5. анаболические стероиды: ретаболил 1,0 в/м 1 раз в неделю, курс до 6
месяцев, так как эффект развивается медленно. Механизм действия:
а) стимулирует гемопоэз,
б) действует на макрофагов через повышение выработки
колонийстимулирующего фактора.
6) соли лития также усиливают выработку макрофагами КСФ - карбонат лития
0,3 * 3 раза.
7) Витамины В6, В12.
8) Переливание крови, лейкоцитарной взвеси.
9) Иногда прибегают к спленэктомии.
АГРАНУЛОЦИТОЗ
Изолированное поражение гранулоцитопоэза, резкое снижение или полное
отсутствие в периферической крови нейтрофильных лейкоцитов. Случаи
заболевания увеличиваются с каждым годом.
Этиология
1. Медикаменты: цитостатики, амидопирин, фенацетин, антитиреоидные
препараты, сульфаниламидные препараты, противодиабетические пероральные
средства, противоревматические средства, резохин, делагил, хлорахин.
2. Лучевая энергия, в том числе и при лучевой болезни.
3. Органические растворители (бензол и др.).
4. Как казуистика: алиментарный фактор - несвежее проросшее зерно.
5. В некоторых случаях прослеживается связь с вирусными заболеваниями,
тяжелыми стрептококковыми инфекциями.
6. Иногда есть связь с наследственностью.
По патогенезу агранулоцитоз бывает аутоиммуный и миелотоксический.
Аутоиммуный агранулоцитоз. Благодаря аутоиммуным реакциям повышается
чувствительность нейтрофилов к некоторым препаратам, повреждаются клетки, в
них образуются антигены или гаптены - активируется иммунная система,
начинают вырабатываться антитела. Образуются комплексы АГ+АТ+комплемент -->
лизис клетки, клетки агглютинируются между собой, секвестрируются в
селезенке и остаются там. Стволовые клетки страдают меньше, чем
периферические. Процесс развивается бурно, но характерно и быстрое обратное
развитие. Миелотоксический агранулоцитоз. Фактор действует на стволовые
клетки-предшественники гранулоцитопоэза. Прежде всего пустеет костный мозг,
исчезают гранулоциты, затем процесс переходит и на периферическую кровь.
Развивается более медленно, но выход больных из этого состояния затруднен.
Острое начало, подъем температуры. Появляются язвенно-некротические
изменения, связанные с дефектом нейтрофилов. Язвенно-некротическая ангина,
могут быть язвы на языке, губах и других отделах ротовой полости. При
тифозной форме поражение пейеровых бляшек кишечника. Может быть некроз
слизистой пищевода и даже кожи, особенно на фоне приема лекарств. Тяжелый
сепсис, чаще кокковый, с высокой лихорадкой и сильной интоксикацией. В
анализе крови резкая агранулоцитопения (нейтропения), в пунктате костного
мозга бледность гранулоцитарного ростка, при аутоиммуной форме повышено
количество антител к гранулоцитам. Колонийобразующая способность клеток не
изменена или повышена при аутоиммуной форме и снижена при миелотоксической.
1. Острый лейкоз. Характерно наличие бластных клеток в крови и костном
мозге, может быть анемия и тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов,
селезенки, печени.
2. Гипопластическая анемия, поражение и других ростков, а не только
гранулоцитарного.
3. Инфекционный мононуклеоз. Также часто начинается с язвенно-
некротической ангины, характерно наличие в крови мононуклеаров. Обязательно
увеличение лимфоузлов, реже селезенки. Реакция Пауля-Бучаля - выявляет
антитела к эритроцитам барана.
Больные помещаются в специальные отделения с боксированными палатами с
целью максимально снизить возможность инфекции. В палате желательны
бактерицидные лампы, вентиляция. Минимальный контакт с посетителями.
1) Массивная антибактериальная терапия: антибиотики, лучше в/в в больших
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
