и месяцы, до постановки диагноза еще несколько месяцев, то есть всего около

года - в этом фатальный исход рака бронха, а метастазы возникают рано.

Бронхоскопия часто оказывается бесполезной (до опухоли не добраться),

поэтому нужно использовать бронхографию, ангиопульпонографию. Иногда

опухоль дате характерные изменения, так, например, клетки низко -

дифференцированного рака продуцируют гормоны - в крови наблюдается

гиперглобулинемия, ускоренное СОЭ. Может развиться синдром, напоминающий

синдром Иценко-Кушинга: остеоартропатические боли в суставах, остеопороз,

ревматический артрит, пальцы в виде барабанных палочек. Указанные изменения

при этом плохо поддаются медикаментозной коррекции.

Осложнения

1. Инфильтрат не рассасывается, а постепенно организуется с исходом в

пневмосклероз. В этом участке легкого часто возникает повторный процесс,

хроническая пневмония.

2. Экссудативный плеврит.

3. Мигрирующая пневмония - на одном участке заканчивается, на другом

начинается.

4. Сливная пневмония - при слиянии пневмотических очагов.

5. Распад воспалительного инфильтрата на несколько очагов и нагноение

легочной ткани - абсдедирующая пневмония. Высокий лейкоцитоз, гнойная

мокрота. Чаще возникает, когда есть особые механизмы возникновения

пневмонии: при ателектазе легкого, гипостатическая пневмония при долгом

нахождении на постельном режиме в пожилом возрасте. Послеоперационная

пневмония - после операции на органах брюшной полости - возникает застой в

легких. Аспирационная пневмония - в результате аспирации рвотных масс,

инородных тел (имеется закупорка бронха, нарушается дренах плевральных

полостей).

6. Абсцесс легкого - проходит в своем развитии 2 фазы:

а) до вскрытия в полость бронха;

б) прорыв в бронх.

Первая фаза протекает с лейкоцитозом, повышением температуры. Во второй

фазе температура падает, уменьшается лейкоцитоз, отходит большое количество

гнойной мокроты.

Лечение

В стационаре обязательно.

1. Лечение этиологическое - применяют антибактериальные препараты,

антибиотики и сульфаниламиды. Принципы лечения:

а) Ранне начало антибактериальной терапии.

б) Антибактериальная терапия должна быть адекватной, то есть

оказывать бактерицидный эффект на возбудителя.

в) Лечение должно проводиться под тщательным клинико -

бактериологическим контролем.

Антибиотики: не следует начинать с самых новых антибиотиков и

антибиотиков широкого спектра действия (у них максимум побочных эффектов),

так как в большинстве случаев возбудитель чувствителен к пенициллину.

Пенициллин 1 млн.* 6 раз в сутки, стрептомицин. Необходимо помнить о

возможных побочных действиях стрептомицина: поражение слухового нерва,

некоторое кардиотоксическое действие.

Сульфаниламиды пролонгированного действия: Сульфадиметоксин 2,0 в первый

день лечения, в дальнейшем по 1 г. Сульфапиридазин по 1 г/сут.

Как правило, комбинация антибиотиков и сульфаниламидов дает выраженный

клинический эффект. Если его нет, необходимы результаты бактериологического

исследования, но при этом не забывать, что чувствительность к антибиотикам

в пробирке может быть иной, чем в живом организме, поэтому в конечном итоге

необходимо руководствоваться клинической картиной. От динамики клинической

картины зависит и длительность лечения. Цель лечения - подавить микробный

процесс, при этом учитываются показатели воспалительного процесса:

температура, изменения со стороны крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. По

аускультативным и рентгенологическим признакам судить нельзя.

Продолжительность лечения, несмотря на температурную реакцию, лейкоцитоз и

т.п., составляет 1,5 - 2 недели, в среднем 10 дней.

Применяют синтетические пенницилины, антибиотики других групп, если

возбудитель не чувствителен к антибиотикам группы пеницилина.

При стафилококковых: синтетические пенницилины, линкомицин, гентамицин,

диоксидин.

Гемофильная палочка: левомицетин, тетрациклин, ампициллин. Палочка

Фридлендера: стрептомицин, канамицин, гентамицин + левомицетин, или

гентамицин + тетрациклин.

Клафоран практически в любой форме. В острую фазу 2 препарата сразу.

Если через 3 дня эффекта нет - меняют терепию, назначают цефалоспорины.

Оценивать возможность отмены антибактериальных препаратов по состоянию

здоровья больного, а не по рентгелогическим данным, но не меньше недели, в

среднем 10-14 дней. Еще на неделю можно оставить сульфаниламиды, после

можно назначить фитонциды (чеснок). При стафилококковых также можно

применять противостафилококковый глобулин, если нет уверенности в точном

определении вида возбудителя - поливалентный человеческий глобулин.

Нормализация проходимости бронхов: теофедрин, эуфилин и его аналоги;

мукалтин, термопсис, препараты йода - то есть разжижающие мокроту.

3. Щелочные паровые ингаляции 2-3% раствора соды при температуре 50-600С

по 5-10 минут перед сном.

Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия: Аспририн показан

(если нет бронхиальной астмы с непереносимостью или гастрита) по 0.25*3

раза после еды.

Витамины: витамин "С" по 300 мг. в день, то есть по 100 мг. во время

еды. Длительность 1-2 месяца.

Сердечно-сосудистые средства для пожилых, так как может быть острая

сосудистая недостаточность. Сульфакафокаин. При крупозной пневмонии идет

выраженная интоксикация, что может привести к сердечно-сосудистой

недостаточности - назначать кардиотонические средства, средства,

поддерживающие тонус сосудов: строфантин в/в, кордиамин.

Физиотерапия: банки, горчичники. Банки не делать, если имеется опасность

легочного кровотечения или накопления жидкости. На этапе рассасывания -

массаж, тепловые процедуры: индуктотермия, УВЧ, диадинамик. После

исчезновения инфильтрации - лечебная физкультура.

Стационарное лечение при крупозной пневмонии не менее 2 недель. С

амбулаторным лечением 3-3.5 недели. При очаговой пневмонии меньше.

В 10-40 % случаев пневмония принимает затяжное течение. При этом

необходимо учитывать нарушение иммунологических свойств организма.

Преднизолон в дозе, не выше 30 мг/сут., в течении 3-4 недель необходимо

использовать при пневмониях с аллергическими реакциями, при крупозной

пневмонии с выпотом в плевральную полость или бронхоспазмом.

Формулировка диагноза: Крупозная или очаговая пневмония, локализация с

указанием долей, сегментов. Хорошо бы указать этиологию. Особенности

течения, осложнения. Есть фоновые заболевания легких, их писать после

диагноза пневмонии. Затем сопутствующие заболевания.

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием

на их поверхности фиброзных наложений и (или) накоплением жидкости в

плевральной области. Это не самостоятельное заболевание, а проявление

других болезней.

Этиология

1. Инфекции: чаще туберкулез, кокковая инфекция (пневмококки, стафило,

стрептококки), реже кишечная палочка, еще реже факультативные анаэробы. В

последние годы вирусы Коксаки и парагриппа. Также кандиды и аспергиллы.

2. Асептические: при коллагенозах, раке, лейкозах, геморрагических

диатезах.

Патогенез

1. Повышение проницаемости висцеральной плевры в связи с поспалением.

2. Нарушение дренажа через париетальную плевру.

3. Блокирование путей оттока лимфы от легких метастазами или хроническим

воспалением --> ретроградное движение лимфы в сторону висцеральной плевры.

4. Роль иммунологических реакций преимущественно 3 и 4 типа в зоне

плевральных листков с освобождением биокативных веществ и нарушением

микроциркуляции.

Накоплению жидкости способствуют:

1. Задержка Na+ и снижение белка, например при нефротическом синдроме,

сердечной недостаточности.

2. Повышение АД в легочных артериях, это при недостаточности левого

желудочка, тромбозе легочных вен, повышении давления в легочных капиллярах.

Патогенез сухого плеврита единственно отличается образованием спаек, так

как выпадает фибрин. Патогенез боли: воспалительный отек париетальной

плевры, которая чрезвычайно чувствительна к боли, а висцеральная плевра не

обладает болевой чувствительностью -> междолевой плеврит без боли.

Причина гидроторакса:

1. Правожелудочковая недостаточность, возникающая у больных с

трикуспидализацией митрального порока. Вначале отеки на конечностях, затем

печень, затем жидкость в правой плевральной полости, затем в левой.

2. Гипопротеинемия с уходом жидкости в полости. Бывает при алиментарной

дистрофии, нефротическом синдроме.

3. Слипчивый перикардит с нарушением оттока крови полых вен.

4. Миксидема.

5. Синдром Мейгса - состояние, при котором доброкачественная опухоль

яичников, матки сопровождается правосторонним транссудатом, часто есть

асцит. Псевдосиндром Мейгса - при злокачественной опухоли.

Отличия транссудата от экссудата:

1. Удельная плотность: транссудат < 1015 - 1020 < экссудат.

2. Белок: трассудат < 2,5 - 3,0% < экссудат.

3. Проба Ривальта: капается 25 уксус. Если образуется осадок -

экссудат. Экссудат более богат клетками, в трассудате клеток очень мало.

Классификация плевритов:

1. Инфекционные и неинфекционные.

2. Сухой и выпотной.

3. По характеру выпота:

- серозный - преобладают лимфоциты,

- гнойный - нейтрофилы,

- геморрагический - эритроциты, эозинофильный,

- очень редко хилезный,

- еще реже холестериновый.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25