Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы,

является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита

всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление

антигенов и антител и который составляет 2-3 недели.

Морфология

Определяется при пожизненной биопсии с последующей электронной

микроскопией, иммунофлюоресценцией: находят отложение иммунных комплексов в

виде горбов.

а). Интракапиллярный гломерулонефрит - изменения касаются эндотелия, идет

его пролиферация, утолщается базальная мембрана, повышается ее

проницаемость.

б). Экстракапиллярный гломерулонефрит - изменения затрагивают не только

сосуды, но и идет пролиферация висцерального листка боуменовской капсулы, в

результате чего клубочек гибнет. Это тяжелая форма повреждения.

Клиника

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда

есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия и даже анурия,

проявляется быстрой прибавкой в весе . Очень часто на этом фоне появляется

одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой

сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на

лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко

гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм рт.ст.

Синдромы и их патогенез

1. Мочевой синдром - по анализу мочи:

а). Гематурия: измененные + неизмененные эритроциты, у 20% макрогематурия,

моча цвета мясных помоев.

б). Протеинурия, высокая редко, чаще умеренная до 1%. Высокая протеинурия

говорит о значительном поражении мембран.

в). Умеренная лейкоцитурия ( при пиелонефрите лейкоцитурия - ведущий

синдром).

г). Цилиндрурия - гиалиновые цилиндры ( слепки белка ), в тяжелых случаях

кровяные цилиндры из эритроцитов.

д). Удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.

Отеки, их причины:

а). резкое снижение почечной фильтрации - задержка Na и Н20.

б). вторичный гиперальдостеронизм;

в). повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения

содержания в крови гистамина и гиалуронидазы;

г). перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой

клетчатке.

Гипертония, ее причины:

а) усиление сердечного выброса в результате гипергидратации (гиперволемия);

б). усиление выработки ренина из-за ишемии почек;

в). задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и повышение

чувствительности к катехоламинам;

г). уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простогландинов и

кининов).

Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клиники выделяют

резервуарную и моносимтптомную.

Лабораторная диагностика

1. Мочевой синдром.

1. Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.

1. Со стороны крови норма.

1. Может быть ускорение СОЭ.

1. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через 2 недели

после начала заболевания.

1. Рентгенологически увеличение размеров сердца.

Осложнения

Могут развиться с первых дней заболевания и являются основной

причиной смертности при остром гломерулонефрите.

1. Острая левожелудочковая недостаточность: чаще в пожилом возрасте,

особенно в предшествующей сердечно-сосудистой патологией. Ее причины:

резкая объемная перегрузка желудочков, внезапное быстрое повышение АД

(сердце не готово); поражение самого миокарда (дистрофия, токсическое

поражение). Проявляется одышкой, кашлем, застойными хрипами, сердечной

астмой, отеком легких.

1. Почечная эклампсия: обусловлена резким повышением внутричерепного

давления на фоне гипертонии. Возникает отек мозга, соска зрительного

нерва. Клинические проявления: сильная головная боль, ухудшение зрения

вплоть до полной слепоты (отек соска нерва, отслойка сетчатки, иногда

кровоизлияние в нее); нарушение речи, клонические судороги, затем

тонические. Типичны эпилептиформные припадки (прикус языка, расширение

зрачков, бессознательное состояние в течение нескольких часов).

1. Уремия, возникает на фоне полной анурии ( 3 дней. Встречается редко.

1. Острая и хроническая почечная недостаточность: тошнота на фоне олигурии,

рвота, кожный зуд; нарастание биохимических показателей.

Дифференциальный диагноз

1. Токсическая почка: признаки интоксикации, токсемия, наличие инфекции.

1. Острый пиелонефрит: в анамнезе аборт, переохлаждение, сахарный диабет,

роды. Более высокая температура: 30-40о С . часто ознобы, вначале нет

повышения АД. Нет отеков. Выраженная лейкоцитурия. Выраженная

болезненность в поясничной области с одной стороны ( при гломерулонефрите

2-х стороннее поражение).

1. Геморрагический васкулит (почечная форма): ведущий признак гематурия;

есть кожные проявления.

1. Обострение хронического гломерулонефрита. Течение заболевания зависит

от:

а). тяжести процесса;

б). сроков постановки диагноза и сроков госпитализации: до 10 дней - 80%

выздоровления, после 20 дней - 40% выздоровления;

в). возраста: после 50 лет прогноз более тяжелый;

г). правильности лечения.

Критерии излеченности.

1. Полное излечение.

1. Выздоровление с дефектом.

1. Выздоровление может затянуться до 2-3 лет, иногда с переходом в

хроническую форму. В этом случае показана биопсия почки. Стойкая

протеинурия - показатель хронизации (30%).

Лечение

Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.

1. Постельный режим: улучшает почечный кровоток, увеличивает почечную

фильтрацию, снижает АД. При вставании увеличивается гематурия и

протеинурия. Постельный режим не менее 4 недель.

1. Диета: при тяжело развернутой форме - режим голода и жажды (дают только

полоскать рот, маленьким детям можно давать немного сладкой воды). После

предложения такой диеты почти не стала встречаться острая

левожелудочковая недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете

держат 1-2 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки,

манную кашу; нельзя минеральные воды и овощные соки из-за гиперкалиемии,

резко ограничивают поваренную соль. Белок до 0,5 г/кг веса тела, через

неделю до 1.0 г/кг. Фрукты только вареные, сырые только соки.

1. Антибиотики: пенициллин 6 раз в день, противопоказаны все

нефротоксические антибиотики.

1. Противовоспалительные средства: индометацил (метиндол) 0,025 ( 3 -

способствует улучшению обратного всасывания белка в канальцах (

уменьшается протеинурия.

1. Десенсибилизирующие средства: тавегил 0,001 ( 2; супрастин 0,25 ( 3;

пипольфен; димедрол 0,03 ( 3; глюконат кальция 0,5 ( 3.

1. При олигурии: фуросемид 40 мг; лазикс 1% 2,0 в/в (в первые дни болезни),

глюкоза 40% 10,0 в/в с инсулином маннитол.

1. При эклампсии: кровопускание; аминазин 2,5% 2,0 в/м; магнезия 25% 20,0

в/м (дегидратационное и седативное); резерпин 0,1 мг ( 2-3 раза; декстран

10% 100,0.

При сердечной недостаточности: кровопускание; лазикс; наркотики.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза,

которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,

сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной

гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин

одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Этиология

До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие

случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная

вакцинация, медикаментозная терапия - например, противоэпилептические

средства.

Патогенез

В основе иммунологический механизм. Морфологически в области

базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из

иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть

различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может

меняться белковый состав самой мембраны.

Классификация

1. Клиническая:

а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым с-мом.

б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом

(нефрозонефрит). Основное проявление - нефротический с-м.

в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, медленно

прогрессирует.

г). Смешанная форма.

1. Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии с

последующей электронной микроскопией.

а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями. При эл.

микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в

подоцитах - клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена.

Выросты подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными

отложениями. Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным

нефрозом, но это неправильно, так как нефроз - поражение почечных

канальцев, а здесь поражаются клубочки. Соответствует хроническому

гломерулонефриту с нефротическим синдромом: выраженная протеинурия (высокая

селективность) может быть до 33%; гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки

из-за снижения окотического давления плазмы (гипоксия), за счет отечной

жидкости еще больше уменьшается количество белков крови - гиповолемия,

вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков; гиперхолистеринемия, а

также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше считали, что

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25