создает гетерогенность патогенеза при однотипности клиники.

Десквамационный эозинофильный бронхит, но у 20% бронхит не

эозинофильный. Внутренние причины см. выше. Внешние причины - факторы

внешней среды, которые выявляют нарушенные системы. 1% взрослого населения

болеет бронхиальной астмой. Состояние предастмы бывает у 60% больных.

Юридически ставить диагноз клинически выраженной бронхиальной астмы можно

после первого приступа.

Причины смерти: ИБС, онкология и другие , а от самого приступа удушья

умирают мало.

Предастма - это еще не мозологическая форма. Ее критерии:

1. Острые или хронические заболевания легких с обструкцией бронхов.

Это астматический и обструктивный бронхит, острая пневмония с обструкцией,

ОРЗ с обструкцией.

2. Внелегочные проявления измененной реактивности.

3. Эозинофилия крови и (или) мокроты.

4. Наследственная предрасположенность.

Если все это есть, то в течение 3 - х лет возникает клинически

выраженная бронхиальная астма у 70%. Чем меньше этих признаков, тем меньше

вероятность ее развития.

В номенклатуре болезней диагноза предастмы нет. Бронхиальная астма

начинается с первого приступа удушья.

1. Аура есть у большинства.

2. Приступ.

3. Восстановление.

Аура - щекотание в носу, горле, трахее, за грудиной, жидкость из носа,

беспокойство, покашливание, начало проявлений хрипов на выдохе. Все это -

за 2-3 мин. и даже быстрее. У некоторых приступ начинается с кашля и

затруднения вдоха.

Синдром "немого легкого", когда не хватает воздуха для формирования

шумов. Это очень тяжело. При перкуссии коробочный тон. У некоторых больных

приступ сопровождает кожный зуд, редко рино - конъюнктивальный синдром (зуд

в глазах).

3 степени тяжести:

1. Легкое. Не чаще 1-2 раза в год, купируются без инъекций.

2. Средней тяжести, обострения до 5-6 раз в год. Необходимы инъекции

(эуфилин).

3. Есть статусы.

Фазы: ремиссии и обострения - когда возникает серия приступов, каждый

день, кашель, одышка, иногда бывают отдельные приступы удушья вне фазы

обострения.

Раньше выделяли атопическую, инфекционно - аллергическую.

Сейчас:

1. Атопическая бронхиальная астма.

а) Возникает только в сезон цветения, зимой нет; больные хуже чувствуют

себя в солнечную ветреную погоду, лучше во время дождя, а также дома при

закрытых окнах. Обычно есть рино - конъюнктивальный синдром, иногда

температура до 37,5 град.С, редко выше, иногда тошнота и понос. Реакция

чаще на злаковые (сорняки), тополь, пасленовые, реже на хвойные.

б) Пылевая атопия. Ночные приступы через 1 - 1,5 часа после отхода ко

сну - из - за ковров, полок с пыльными книгами. От подушки - перовая

аллергия. Спросить, применял ли дихлофос, хлорофос и т.п. Если больной,

уезжаяиз дома, в первые сутки чувствует себя лучше - причина дома.

Состав бытовой пыли: клещи из рода дерматофагоидов, длиной до 0,2 мм. Их

фекалии обладают высокими аллергизирующими свойствами. Особенно много

клещей в старых перовых подушках. Могут жить на ресницах. Пищевые аллергены

- появление дыхательного дискомфорта, вплоть до приступа удушья после еды

(цитрусовые, орехи, мед, красные фрукты и овощи, рыба, особенно морская,

пресное молоко (лактальбумин, его больше в пенках), яйца, шоколад, кофе).

Часто у пищевых аллергиков хроническая крапивница, экзема. Как правило,

есть изменения слизистой оболочки рта: кровоточащие десны - пародонтоз.

Гастрит, дуоденит с дискинезиями, энтерит, рецидивирующий геморрой. Пищевая

аллергия навсегда, она не проходит со временем.

Если больной не знает, на что у него реакция, то сначала устраняются на

2-3 недели перечисленные облигатные аллергены: если это не выясняет причину

- исключают овощи, в том числе хлеб и растительные продукты. После

исчезновения реакции постепенно возвращают продукты и замечают, на что

именно реакция. Если нет результата, то наоборот, исключают мясо или

молоко, тоже на 2-3 недели. Больной должен писать пищевой дневник: какое

ощущение после каждой еды. Никаких покупных кондитерских изделий: там много

аллергенов: никаких консервов, колбас.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ

Перед назначением препарата всегда спрашивать, применял ли раньше и с

каким результатом. Для пеницилина, стрептомицина проделать пробы. Вообще,

для аллегрика первый прием любого преперата 1/4 обычной дозы, вне

зависимости от того, как переносил раньше. Если не будет местных и

системных признаков аллергии, то на следующий день обычную дозу.

Прозводственная аллергия. Когда не работает, проявлений нет. Часто есть

проявления у работающих в сходных условиях. Чаще поражения открытых частей.

диагноз ставит профпатолог. Анамнез + диагностика in vitro et in vitro

(вплоть до внутрикозного введения), исследование IG E - информативность не

менее 60-70%.

1 тип: аллерген --> макрофаги --> Ts, Tx, Вл --> плазматические клетки --

> IG E (IG G 4) --> Tk --> БАВ --> хемотаксические факторы (гичтамин,

медленно реагирующая субстанция, лейкотриены и др.) --> обструкция бронхов.

Гистамин - реакция немедленного типа, хемотаксические факторы - через

несколько часов.

3 тип: иммунокомплексный. Рецепторы для иммунных комплексов имеются

почти на всех клетках бронхов (неспецифические).

4 тип: сенсибилизированные лимфоциты, реакция через сутки или несколько

позже.

У тучных клеток аллергиков повышенное сродство к иммунным комплексам.

Они секретируют БАВ, когда и не надо. Помогают мембрано-стабилизирующие

вещества (интал). Действие эуфилина: репрессирует фосфодиэстеразу -->

восстановление цАМФ --> усиление действия симпатической системы.

Аспириновая астма: непереносимость аспирина, бронхоспазм и полипы. Так

как ацетилсалициловая кислота вмешивается в метаболизм арахидоновой

кислоты. Если есть дефект фермента, запускающего циклооксигеназный путь,

пойдет липооксигеназный путь - выработка лейкотриенов и медленно

реагирующей субстанции.

Непереносимость пыльцы диких злаков нередко сочетается с

непереносимостью хлопчатобумажных изделий. Непереносимость березы + ягод,

фруктов.

Инфекционная зависимость болезни: Действие инфекции тремя путями:

1) Часто, особенно вирусные, сопровождаются обострениями бронхиальной

астмы, так как при этом повышается чувствительность к инфекционному агенту.

2) На бактерии, вирусы, кандиды может быть реакция сама по себе. Этого

практически не установить.

3) Изменяет эпителий верхних дыхательных путей и повышает их

чувствительность к химическим препаратам.

Анамнез: связь дебюта бронхиальной астмы с воспалительным заболеванием

верхних дыхательных путей, связь обострений с активной инфекцией.

Микросимптомы: контакт с инфекционными больными, признают ОРВИ. Если бак.

инфекция - свои особенности, например симптом "мокрой подушки", изменения

крови. Грибковая инфекция (реже) - обычно есть онихомикоз, непереносимость

дрожжесодержащщих продуктов.

1-2% всех астматиков - аутоиммунный вариант: антитела к своим клеткам.

Это самый тяжелый вариант бронхиальной астмы 3 и 4 путь. Диагноз: в кожу

больного вводят его же лимфоциты. Гиперемия, отек, вплоть до точечного

некроза.

ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

а) С глюкокортикоидной недостаточностью. Формируется чаще ятрогенно, то

есть при гормонотерапии. Лицам старше 50 лет безопасней впервые назначать

гормоны. Если кортизола в крови на 25 - 30% меньше нормы - необходима

заместительная терапия. Если уровень кортизола в норме, но есть проявления

недостаточности - проверить тканевую чувствительность (инкубация с

лимфоцитами). Если тканевая резистентность - плохо, придется давать

гипердозы. Если уровень и чувствительность в норме, но при отмене

проявляются признаки недостаточности - необходима психотерапия.

б) Дизовариальная астма: За 2 - 3 дня до менструации возникает

обострение бронхиальной астмы. Есть дефект бронходилятирующего прогестерона

с избытком эстрогенов. Ректальная температура выше температуры тела более,

чем на 1 градус.

Выраженный адренергический дисбаланс: Преобладает активность альфа -

рецепторного аппарата -> нормальный уровень адреналина вызывает

патологическую реакцию (редко). Часто при передозировке адреномиметиков.

Если за день делают более 5 ингаляций по 2 вдоха адреномиметиков, это

опасно из - за феномена рикошета.

Еще есть холинергический вариант (редко). Помогает атропин.

1 группа симптомов: условно-рефлекторный механизм возникновения

бронхиальной астмы (классический пример - искусственная бумажная роза).

Может быть и условно - рефлекторное прекращение приступа. Часто

непереносимость запахов 70% не аллергический, а условно - рефлекторный

механизм. Удается лечить внушением.

2 группа: Доминантная теория. Мелкие раздражения суммируются и создают

приступы. Если возникает другая очень сильная доминанта, то она может на

время погасить доминанту бронхиальной астмы. Если температура выше 380С, то

приступов не будет.

Вагусный механизм (во 2-й половине ночи). Это связано с дефецитом

неадренергической нервной системы. В ней медиатор ВИП, имеющий мощное

бронходилятирующее действие.

10-20% болеют астмой в результате неадекватной адаптации к

микросоциальной среде. Ребенок привлекает внимание респираторным синдромом,

он пользуется этим. Во взрослом возрасте - инфантилизм.

Холинергический вариант 1%. Здесь много покроты 1/2 - 1 стакан. В

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25