2. Септические состояния (некротическая ангина, фурункулез, сепсис).

3. Гиперурикемия - увеличение мочевой кислоты, наблюдается при многих

опухолях и лейкозах, особенно часто при остром лейкозе. В мочевую кислоту

переходят пуриновые основания. Мочевая кислота блокирует почечные канальцы

и может привести к анурии. Для предупреждения этого дают препарат

аллопуринол, который снижает уровень мочевой кислоты + обильное питье.

4. Нейролейкомия - размножение клеток в костном мозге. Чаще встречается

при лимфобластном варианте острого лейкоза. Проявляется упорными головными

болями, неврологической симптоматикой. Для лечения в этом случае препараты

вводят эндолюмбально, то есть минуя гематоэнцефалический барьер.

5. Анемия.

6. Геморрагический диатез.

Лечение

Задачи терапии - свести до минимума клон патологических клеток,

нормализовать гемопоэз и тем самым индуцировать ремиссию и как можно дольше

удержать ее.

1. Антиметаболиты: 6 - меркаптопурин: цитозинарабинозид; тиогуанин;

метатрексат и аметоптерин.

2. Противоопухолевые антибиотики: дианорубомицин (рубомицин); блеомицин,

адриомицин.

3. Блокаторы митозов; винкристин: винбластин (международное название -

онкавин).

4. Глюкокортикоиды: преднизолон; триамцинолон..

5. Антиферментные препараты: аспаргиназа.

Все перечисленные препараты, за ислючением блеомицина, винбластина и

преднизолона, действуют на все клетки и на лейкозные и на нормальную ткань.

Многие препараты вызывают массу побочных эффектов, например: метотрексат

может вызывать язвы по ходу ЖКТ, токсический гепатит. Винкристин - парез

кишечника, неврологические расстройства. Циклофосфан - тяжелый

геморрагический цистит. Рубомицин обладает кардиотоксическим действием.

Препараты действуют на клетку в различные периоды ее жизни. Так

преднизолон тормозит переход клетки из фазы D 1 в фазу S.

Существуют различные схемы применения препаратов: BAMП (винкристин +

аметоптерин 1 меркаптопурин + преднизолон) ABAMП, ЦBAMП и др.

Смысл таких комбинаций - подействовать на все фазы жизненного цикла

клетки и тем самым вызывать ремиссию, свести до минимума клон

патологических клеток и удержать ремиссию. Другой задачей лечения является

предотвращение возможных осложнений. Ремиссия - это такое состояние, когда

в костном мозге содержится не более 5% бластов, а состояние гемопоэза

приближается к норме.

При остром лимфобалстном лейкозе применяют схему BAMП в течение 7 дней с

последующим 2 - х недельным перерывом. Смотрят на картину крови. Если

удалось добиться ремиссии, то проводят еще курс консолидирующей терапии.

Паралельно основной терапии проводят профилактику осложнений;

а) Больных желательно помещать в изолированные палаты.

б) Мощная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра

действия.

в) При эндотоксической энтеропатии - канамицин, ристамицин.

г) При нейролейкемии цитостатики вводят эндолюмбально.

д) При геморрагическом диатезе - дицинон 0,25 или 12,5% 2,0 в/м.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в

костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5 - 8 - 10 лет. Ряд

клеток может "дремать", выходить из миотического цикла. Необходимо огромное

количество лейкемических клеток - около 10 ** 12, если же количество

лейкозных клеток не превышает 10 ** 9, то выявить это невозможно.

Клиника

Процесс проходит 3 стадии:

1. Начальная стадия.

2. Стадия развернутых клинико - гематологических проявлений.

3. Терминальная стадия.

В момент диагностики процесс зашел уже далеко.

Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и

диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия

над плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм

влево, разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация;

анемии нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка

кроветворения.

В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические

инфильтраты, прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".

Затем наступает 2 стадия - стадия развернутых клинико - гематологических

проявлений. Увеличивается селезенка, появляются общие симптомы: слабость,

недомогание, снижение работоспособности. Появляются боли в костях, т.к

появление огромного количества лейкозных клеток сопровождается повышением

внутрикостного давления, раздражением барорецепторов. Часто возникают

сильные боли инфарктоподобного характера в левом побреберье, обусловленные

инфарктом селезенки. Появляется анемия, симптомы геморрагического диатеза.

Повышается чувствительность к инфекции. Увеличение размеров селезенки

определяется только перкуторно, а затем и пальпаторно - спленомегалия.

Возникает также гепатомегалия вследствие лейкемической инфильтрации печени.

Реже подобные процессы наблюдаются в легких и в других органах.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ В АНАЛИЗЕ КРОВИ

Лейкоцитоз до 60-100 тыс. в 1 мкл; в мазках представлены все

гранулоцитарные элементы; большой процент базофилов - прогноз при этом

неблагоприятный, т.к. нередко базофилия - предвестник бластного криза: в

костном мозге в основном элементы гранулоцитарного ростка, бластных клеток

не более 1,5 - 2%; снижается процент элементов эритроидного ростка, а также

процент мегакариоцитов.

Затем процесс переходит в терминальную стадию. Чаще всего финалом

заболевания является БЛАСТНЫЙ КРИЗ. Происходит озлокачествление процесса.

По мере лечения накапливаются клетки, на которые цитостатики не действуют.

Еще в предкризе отмечаются более выраженные изменения клеточной популяции,

например: в метафазе появляется вторая филадельфийская хромосома. У этих

больных отмечается значительная спленомегалия (при острых лейкозах - реже).

Существует 2 априанта бластного криза:

1) лимфоидный - при остром лимфолейкозе;

2) миелоидный - бластные клетки близки к клеткам при остром

миелоидном лейкозе.

ПРОГНОЗ зависит от вида криза.

1. При лимфоидном варианте часто наблюдаются ремиссии, длительностью

жизни - год (?).

2. При миелоидном варианте ремиссии наблюдаются реже, длительность

жизни составляет несколько месяцев.

РАЗВИТИЕ ЛЕЙКОЗА

Геморрагический диатез: чрезвычайное увеличение печени и селезенки;

резчайшая кахексия; интоксикация вследствие распада клеток и воспаления;

повышенная чувствительность к инфекции, лихорадка, сепсис.

Диагностика не сложна. В сомнительных случаях проводится пункция

костного мозга. При цитогенетическом исследовании у большинства больных

выявляется филадельфийская хромосома. При цитохимическом исследовании

резкое снижение активности щелочной фосфотазы лейкоцитов.

Осложнения

1. Анемия. Появляется всегда. В костном мозге уменьшается плацдарм

нормального кроветворения, может даже исчезнуть совсем. Эритроциты

возникают из лейкемических нормобластов, нарушаются процессы нормального

созревания эритроидных клеток - предшественников. Идет неэффективный

гемопоэз. Эритроциты циркулируют в крови более короткий срок.

2. Тромбоцитопения - причины те же + значительное снижение

функциональной активности тромбоцитов. Это приводит к геморрагиям.

3. Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, так как

значительно снижены функциональные защитные свойства лейкоцитов. Лейкоциты

неполноценные, снижается титр иммуноглобулинов, понижается способность

организма синтезировать антитела.

4. Инфаркт селезенки.

5. Появление специфических инфильтраций в различных органах: в спинном

мозге - ведет к парапарезам; в глазнице и т.д.

6. Гиперпуринемия, ведущая к нефропатии - ложная подагра. Исход -

бластный криз.

Дифференциальный диагноз

1. Лейкемическая реакция: возникает при тяжелых инфекциях (пневмонии,

сепсисе, гнойных процессах типа абсцесса печени и т.д.). Наблюдается

лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до миелобластов. Но это реакция

вторичная (на что либо). Надо искать причину. Не бывает базофилии и

эозинофилии, активность щелочной фосфотазы высокая. Нет филадельфийской

хромосомы.

2. Метастазы опухоли в кости: деструктивные изменения в позвоночнике;

появляются нормобласты; высокая активность щелочной фосфотазы; нет

филадельфийской хромосомы.

3. Миелофиброз: по клинике и картине крови очень напоминает миелолейкоз.

При этом заболевании в костном мозге развивается соединительная ткань,

паралельно наблюдается появление патологических очагов кроветворения в

печени, селезенке и других органах, то есть включаются процессы

компенсации. Увеличение селезенки наблюдается на самых ранних стадиях

миелофиброза, в то время как изменения со стороны крови минимальны

(ножницы). В крови умеренный лейкоцитоз, до 20 тыс.; 60 - 100 тыс., как при

миелолейкозе, встречается как исключение. Может быть небольшой или

умеренный сдвиг влево. В крови появляются эритронормобласты. Активность

щелочной фосфатазы остается высокой. Нет филадельфийской хромосомы.

Диагностике помогает трепанбиопсия, при которой находят запустевание

костного мозга.

4. Лейкоцитозы при опухолевых процессах связаны с выработкой клетками

опухолей КСФ (колонийстимулирующего фактора).

Препарат выбора при хронической миелолейкозе - МИЕЛОСАН - алкилирующее

средство из группы цитостатиков, действует главным образом на стволовые

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25