контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном
требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью
дифференциальной диагностики
аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным
артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией,
рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.
Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к
иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно
поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные,
больные с заболеваниями ЦНС,
эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится
примерно 3-6% от общего числа пациентов.
Диаграмма 6.2.
Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной
обращаемости
%
+75
¦
¦ 60
¦ -----¬
¦ ¦----¦ 52
+50 ¦----¦ -----¬
¦ ¦----¦ ¦----¦
¦ ¦----¦ 32 ¦----¦
¦ ¦----¦ -----+----¦
¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦
+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦
¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10
¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬
L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы
Синдромы:
-----¬ -----¬ -----¬
¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный
L----- L----- L-----
------¬
¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие
L----- L------
Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение
длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает
пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача
делятся на первичных и
повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных
составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень
стабильно.
Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и
сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их
работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что
указанные специалисты заняли
определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими
специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто
болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление
врожденной иммунной
недостаточности и т.д.
Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-
иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%;
от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.
Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в
консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).
Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей,
то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится
разный процент первичных обращений.
В среднем ситуация следующая:
- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;
- с инфекционным синдромом - 26-33%;
- с лимфопролиферативным - 4-8%;
- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;
- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;
- другие синдромы - 1-2%.
Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-
педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.
Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема,
атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез,
крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит,
холодовая аллергия, респираторные
аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы
насекомых и т.д.
Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания,
объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные
пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит,
рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,
инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.
Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена
веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.
В детской практике процент направляемых для консультации детей с
аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный
синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией,
лимфоаденопатиями.
Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является
организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с
эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от
тяжелых инфекций детей,
педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват
детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем
вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога
ложится важная обязанность
подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными
реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск
возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с
возможными последствиями) у
ослабленных детей с иммунной патологией.
В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой
цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их
иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.
Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот
показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-
75%.
Одним из важных моментов в организации новой специализированной
поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога.
Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта
практической работы. Учитывалась
многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в
проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика
показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно
быть не менее 40, а повторного - 20
минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема
первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы
рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка
колеблется от 1,9 до 2,08 больных
в час.
Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации
и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических
иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс.
взрослого населения требуется 0,2
ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.
6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с
к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м
н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.
Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим
себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.
Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на
базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по
типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что
дает возможность
многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием
больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.
Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные
направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в
рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до
рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от
лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома
гипоиммуноглобулинемии.
Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи
госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они
согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача-
иммунолога-аллерголога. Более
того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению
иммуноаллерголога поликлиники.
Цели госпитализации:
1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного
клинико-иммунологического исследования;
2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса
лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические
мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);
3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм
аллергических заболеваний;
4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;
5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными
формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по
возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после
устранения причины.
Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач
специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп
иммунопатологических состояний.
Таблица 6.1
Процентное распределение больных стационара по основным
иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)
---------------T--------------------T------------------------
Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день
¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36
