2. В случае неэффективности антигистаминных средств назначают
глюкокортикоидные препараты: глазные капли 1% р-ра дексаметазона,
гидрокортизоновую мазь, интраназальную и интратрахеальную ингаляцию
бекотида, беклометазона.
3. Сосудосуживающие препараты: 0,1% раствор адреналина, 3% раствор
эфедрина, 0,1% раствор нафтизина, 0,05% раствор санорина.
4. В комплексном лечении применяют также иглорефлексотерапию,
спелеотерапию, галотерапию.
Для профилактики обострений поллиноза широкое распространение получили
мембраностабилизаторы тучных клеток (задитен, кетотифен, астафен, профилар,
интал), менее эффективные в случае уже начавшегося обострения. Особенно
интал, который легко вымывается при обильной ринорее, не контактируя со
слизистой оболочкой. При назначении интала в период обострения необходимо
предварительно закапать в полость носа сосудосуживающие капли. Обычно
лечение им, как и другими стабилизаторами мембран тучных клеток, начинают
за 1-2 недели до цветения. Интал используют в виде 2-4% раствора и
закапывают в полость носа, глаза (2% оптикром), а также в виде инсуфляций,
мазей.
Рекомендуют также сочетание интала с димексидом, который уменьшает отек,
является иммуномодулятором и кроме этого проводником интала через слизь и
эпителий. Интал растворяют в 1-5% растворе димексида и ингалируют 2-3 раза
в день(Новиков Д.К.,1991).
При применении интала необходимо помнить,что он нестоек в растворах,
поэтому его готовят ex tempore. Очень часто на фоне ингаляций интала через
спинхаллер возникает чувство першения в носоглотке, поэтому после ингаляций
желательно ополоснуть рот кипяченой водой, которую затем можно проглотить.
Препараты-стабилизаторы мембран - выпускают в капсулах, таблетках по 1
мг, сиропе; назначают по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день -утром и вечером;
детям: 0,025 мг/кг 2 раза в день. Курс лечения в среднем - 3 месяца.
Минимальный курс лечения длится не менее 1,5 месяцев.
Для лечения поллинозов применяют также вилозен (см.гл. иммунореабилитация).
Довольно широкое распространение с целью профилактики поллиноза получил
гистаглобулин, который представляет собой комплекс гистамина и
гаммаглобулина. Гистаглобулин является антигеном, в ответ на введение
которого вырабатываются антитела, связывающие гистамин. Противопоказаниями
для его введения являются: беременность, менструальный период, кормление
грудью ребенка, обострение аллергического или наслоение интеркуррентного
заболевания.
Лечение гистаглобулином начинают перед сезоном цветения. Препарат вводят
подкожно с интервалом 3-4 дня, на курс требуется 10 инъекций. Схема лечения
зависит от возраста больного. Детям до 5-ти лет гитсаглобулин рекомендуют
вводить по следующей схеме: начальную дозу 0,1 мл увеличивают на 0,1 мл с
каждым последующим введением до 1 мл. Детям старше 5-ти лет можно
предложить следующую схему введения гистаглобулина: 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6,
0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл. Взрослым: начальная доза 0,5 мл, затем
1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл.
Если у пациента в анамнезе отмечается реакция на гаммаглобулин, то
гистаглобулин не вводят. В таких случаях можно рекомендовать курс гистамина
подкожно, начиная с дозы 0,001 мг, постепенно увеличивая ее до 0,1 мг.
Неплохой эффект мы наблюдается при введении 1% р-ра гистамина методом
электрофореза на область плеча 2 раза в неделю, особенно у детей с
лабильной нервной системой, относящихся негативно к инъекциям. Сила тока и
длительность процедуры зависит от возраста больного.
В лечении используют также аллергоглобулин, гепарин, спленин.
5.1.1 С п е ц и ф и ч е с к а я и м м у н о т е р а п и я (С И Т)
Этиотропным методом лечения поллиноза является СИТ, впервые примененный
у больных с сенной лихорадкой Нуном и Фрименом в 1911 году.
СИТ используется при невозможности полного прекращения контакта больного
с причинно-значимым аллергеном. Подобная ситуация может возникнуть не
только при поллинозе, но и при ряде других заболеваний, например при
атопической бронхиальной астме, предастме, аллергическом рините и т.д.
Противопоказания для специфической иммунотерапии аналогичны таковым при
проведении кожного тестирования (см. главу 4).
Методика проведения СИТ состоит во введении пациенту причинно-значимого
аллергена, начиная с субпороговых доз, постепенно повышая его концентрацию.
Механизм терпевтического действия СИТ до конца не изучен. В настоящее
время установлено, что на фоне СИТ у пациентов происходят следующие
иммунологические изменения: усиление синтеза блокирующих антител (IgG);
модуляция IgE-ответа; индукция Т-супрессоров; активация полиморфноядерных
лейкоцитов и усиление фагоцитоза; снижение чувствительности клеток-мишеней
к аллергенам и медиаторам.
После проведения 3-4 курсов специфической иммунотерапии пыльцевыми
аллергенами наступает стойкая клиническая ремиссия заболевания. При других
методах лечения поллиноза такая стойкая ремиссия не наблюдается.
Снижение эффективности СИТ может быть обусловлено рядом факторов, в
частности:
1) возникновением осложнений основного заболевания при проведении СИТ;
2) обострением сопутствующих и наслоением интеркуррентных заболеваний;
3) отсутствием полного спектра лечебных аллергенов;
4) незаконченным курсом лечения;
5) увеличением интервала с момента начала заболевания и проведения СИТ.
М е т о д ы с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н о т е р а п и и.
На сегодняшний день существуют различные варианты СИТ, в зависимости от
вида используемых аллергенов (водно-солевые, глицериновые, модифицированные
аллергены, аллергоиды и т.д.); способов их введения (подкожный, оральный,
эндоназальный, ингаляционный и т.д.); времени и длительности курса лечения
(предсезонный, круглогодичный и внутрисезонный); скорости проведения СИТ
(классичекий, ускоренный и др.).
Наиболее часто применяется п р е д с е з о н н ы й м е т о д, который
проводится до сезона цветения растений.
В отличие от предсезонного метода к р у г л о г о д и ч н ы й м е т о д
не прерывается перед сезоном цветения. При этом способе после достижения
максимальной дозы аллергена ее вводят в последующем 1-2 раза в месяц. В
период поллинации максимальную дозу аллергена снижают до 1/10 и вводят 1
раз в 10 дней.
В н у т р и с е з о н н ы й м е т о д (метод "кожных квадратов"
Бламуатье) проводят в случае позднего обращения больных, то есть в период
появления симптоматики заболевания, отсутствие побочных реакций позволяет
применять его у больных с высокой степенью чувствительности.
К л а с с и ч е с к и й м е т о д используют при лечении больных в
амбулаторных условиях. Лечение начинают в ноябре-декабре, проводят 2 раза в
неделю и заканчивают за неделю до цветения. Длительность лечения 4-5
месяцев, повторный курс можно проводить через 6 месяцев.
У с к о р е н н ы й м е т о д разработан в институте иммунологии МЗ
РСФСР. В отличие от классического метода, его главное преимущество
заключается в существенном сокращении сроков лечения до 3-4 недель.
Одним из перспективных методов специфической иммунотерапии является
метод с использованием депонированных аллергенов. С этой целью пыльцевые
водно-солевые аллергены обрабатываются гелем гидрата окиси алюминия, что
обеспечивает медленное их поступление. Использование депонированных
аллергенов позволяет значительно сократить число ин,екций.
У больных с сенсибилизацией к пыльце амброзии применяется
пролонгированный аллерген - цинтанал. При введении этого препарата побочные
эффекты крайне редки, так как в нем отсутствуют балластные вещества.
Длительность курса лечения составляет 6-8 ин,екций.
Приоритетное значение имеют работы сотрудников института иммунологии
(Хаитов Р.М. и др.) по созданию искусственной аллерговакцины (аллерген,
адсорбированный на полимере). В эксперименте установлено, что введение
этого комплекса позволяет значительно снизить концентрацию специфических
IgЕ-антител, повысить образование блокирующих антител (IgG). Проведение
даже одного курса лечения аллерговакциной вызывает устойчивый иммунитет к
аллергену.
М е т о д и к а п р о в е д е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н
о т е р а п и и.
Перед началом курса лечения проводится кожная скарификационная проба для
выявления тех аллергенов, к которым имеется наибольшая сенсибилизация. Для
проведения СИТ выбирают не более 5 из причинно-значимых аллергенов. В
дальнейшем все эти аллергены смешивают, внося их в отдельный флакон до
об,ема 0,5 мл. Количество каждого из них может быть либо одинаковым, либо
различным в зависимости от степени сенсибилизации.
Следующим этапом является разведение аллергенов, которое проводится по
следующей схеме.
¦ 10-1 10-2 10-3 10-4
¦ (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000)
¦ ------------¬ ------------¬ ----------¬
¦ ¦ + ¦ 0.5мл ¦ + ¦ 0.5мл ¦ +¦ 0.5мл ¦ ¦
L--- ¦ ¦ 10-1 ¦ ¦ 10-2 ¦ ¦ 10-3 ¦ ¦
¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦
L----- L------ L------ L------
Схема 5.1 Разведение аллергенов
Примечание: в пробирку NI вносят 0,5 мл смеси аллергенов + 4,5 мл
разводящей жидкости.
Минимальная доза аллергена для первого введения определяется а л л е р г
о м е т р и ч е с к и м т и т р о в а н и е м. Суть титрования заключается
во внутрикожном введении аллергенов в максимальных разведениях (не более
трех). Реакцию оценивают через 30 минут. Лечение начинают с того разведения
аллергена, на которое был получен первый положительный результат.
Таблица 5.1
Схема классического метода СИТ (приводим пример лечения, начиная с
разведения аллергена 10-13).
------------T----------T---------T----------¬
¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦
¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦
¦ ¦ (мл) ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36
