гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит • Тромбоэмболия
коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови
(например, эритремии) • Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия •
Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза • Курение • Сахарный
диабет • Артериальная гипертёнзия • Гиподинамия • Пожилой возраст
Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока •
Разрыв атеросклеротической бляшки • Активация тромбоцитов, запускаются
механизмы свёртывания • Острая окклюзия коронарной артерии • Развитие
некроза, аритмий • Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии
коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и
выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более
массы сократительного миокарда несовместима с жизнью • При полной окклюзии
сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём
кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает •
Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого
желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут •
Клинические формы • Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшимИМ,
при повторных ИМ - у 76%). • Жалобы на нестерпимые давящие боли за
грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не
исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку
или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. •
Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины
в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение
уровня катехоламинов после пробуждения). • Характерны беспокойство, тревога
и страх смерти. • ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное
потоотделение, кашель и влажные хрипы. • Глухость I тона, появление
трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда. •
Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). • Обычно
артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома
возможно резкое повышение АД. • Иногда боль сопровождают тошнота, рвота,
общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой
токсикоинфекции. • Атипичные формы ИМ • Гастралгическая Астматическая
Церебральная • Безболевая форма• ЭКГ • • Трансмуральный ИМ - подъём
сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с
развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-
признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т.• Эхокардиография - зоны
гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции
миокарда левого желудочка.• Рентгенография органов грудной клетки - отёк
лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония. Ангиографию •
Ферментная диагностика • • ЛДГ: уровень этого фермента повышается в
течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. • СОЭ
повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение
нескольких недель. • ЛЕЧЕНИЕ Режим • Госпитализация в палату интенсивной
терапии • Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До
стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с
ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром
периодах - диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести
атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении
дыхания - налоксон.• Восстановление коронарного кровотока • Стрептокиназа
1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор
плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг)
в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно
применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления
острого ИМ.• Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и
затем по 325 мг/сут. • Экстренная чрескожная внутрипросветная
ангиопластика. • Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение
шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта
используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в
течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. •
Ограничение размеров некроза • Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р
со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5
мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм
рт.ст. При • В-Адреноблокаторы • Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь
каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения.Атенолол 5 мг
в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют.
ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря,
характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего
обусловленной наличием в его просвете камней. Этиология • Жёлчные камни -
90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут
вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу;
обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху,• Сладж пузырной жёлчи
- вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, (у
беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства
пациентов) • Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой
стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму.
Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря •
Факторы риска • Операции на сердце • Травма живота • Паразитарная инвазия
жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое поху-дание • Длительное
парентеральное питание • Беременность. Патоморфология • Утолщение и фиброз
стенки жёлчного пузыря • Инфильтрация воспалительными клетками.
Клиническая картина и классификация • Латентная форма. Следует
рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может
длиться неопределённо долго. • Диспептическая хроническая форма • Чувство
тяжести в эпигастральной области • Изжога • Метеоризм • Неустойчивый стул
• Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд,
слишком больших порций пищи. • Болевая хроническая форма • Боли в
эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера,
иррадиирующие в область правой лопатки • Слабость, недомогание,
раздражительность. • Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма •
Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в
эпигастральной области. • Провоцируется употреблением в пищу жиров,
пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью,
менструациями.
• Тошнота, рвота. • Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-
нера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая
при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого
отростка XII грудного позвонка • Симптом Мерфи - непроизвольная задержка
дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом
Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги •
Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. • После
прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. • Прочие
формы • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС • Синдром Сейнта -
сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом
толстой кишки.
Лабораторные исследования • ОАК - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ^СОЭ • ОАМ-
положительная реакция на билирубин• БАК-повышение концентрации билирубина,
трансаминаз,ЩФ, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина •
Пузырная жёлчь • Калькулёзный холецистит - повышение относительной
плотности жёлчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и
увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса,
большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция,
лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия • Некалькулёзный холецистит
- кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи,
большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия,
кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и
аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина,
холевой кислоты. Специальные исследования • Рентгенологическое исследование
• 20% • При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при
холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках •
Эмфизематозный холецистит -газ в просвете • УЗИ - утолщение стенки жёлчного
пузыря • Пероральная холе-цистография • КТ • Для выявления жёлчных камней и
диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление
увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке
позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря•
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния
жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная
холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы •
Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ Режим • Амбулаторный для пациентов с невыраженной
симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, Диета•
Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
