аномальной хромосомы-маркёра (филадельфийская хромосома) в костномозговых
клетках-предшественниках и очень низкая активность ЩФ лейкоцитов.Лечение •
В качестве паллиативных средств (при числе лейкоцитов крови 100 в мин. Этиология • Приобретённая ЖПТ • ИБС • ИМ • Постинфарктный
кардиосклероз • Аневризма левого желудочка • Алкогольная кардиомиопатия •
Миокардиты • Пороки сердца • Кардиомиопатии • Отравление сердечными
гликозидами • Гипокалиемия • Гиперкальциемия • Наличие катетера в
полости желудочков • Стресс • Врождённая ЖПТ • Пороки сердца • Пролапс
митрального клапана •Патогенез. Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки
пучка АУса, сократительный миокард желудочков. лектрофизиологические
механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол - ранняя
постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry Клиническая
картина • Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов,
низкое АД) • Частота сердечного ритма, обычно регулярного, - 100-200 в мин.
Наиболее часто - 150-180 в мин.ЭКГ-идентификация • ЧСС - 100-200 в мин. •
Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до
0,14 с - в 25% случаев ЖПТ. • Отсутствие зубца Р. • Признаки, позволяющие
достоверно диагностировать ЖПТ • Появление нормальных по ширине комплексов
QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты
желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты
желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового
импульса во внерефрактерный период. • По результатам ЭКГ выделяют
несколько типов ЖПТ • Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными
желудочковыми комплексами • Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10
комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с
периодами синусового ритма • Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин
продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).ЛЕЧЕНИЕЖПТ -
неотложная ситуация. Основной метод лечения - электроимпульсная терапия
Лекарственная терапия - при наличии пульса (АД не снижено до критических
величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии. • Лидокаин
в/в 1,5мг/кг в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его
постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. • Амиодарон в дозе 300 мг в/в в
течение 10 мин • Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по
400-600 мг/сут в таблетках или капсулах. • Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл
0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин. • Новокаинамид 1
000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м. • Магния сульфат 2-
2,5 г в/в медленно - показан при двунаправленной желудочковой тахикардии,
возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-
ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином. • Применяют также B-
адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.
СТЕНОЗ МИТРАЛЬНЫЙ
МС-патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия,
обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его
фиброзного кольца. Кф По площади митрального отверстия (МО) I степень -
критический МС: площадь МО - 1,0-1,6 см II степень - выраженный МС: площадь
МО - 1,7-2,2 см. III степень - умеренный МС: площадь МО - 2,3-2,9 см. IV
степень - незначительный МС: площадь МО более 3,0 см (норма 4-6 см). • По
стадиям I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной
не предъявляет, но объективно выявляют все признаки МС. • II стадия (стадия
относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической
нагрузке. Объективно - признаки застоя и гипертёнзии в малом круге
кровообращения. • III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности
кровообращения). Отмечают застой в малом и большом кругах кровообращения,
сердце увеличено в размерах, венозное давление значительно повышено, печень
увеличена. • IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности
кровообращения со значительным застоем в большом круге). Сердце значительно
увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое,
иногда наблюдают невыраженный асцит и периферические отёки. К этой стадии
относят также больных с мерцательной аритмией. V стадия (терминальная,
дистро-фическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень,
асцит, значительные периферические отёки, одышка в покое. Консервативное
лечение неэффективно.Этиология • Ревматический эндокардит (более 90%
случаев) • Инфекционный эндокардит • Врождённая патология Патофизиология •
Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в левом венозном
устье (первый барьер), уменьшается диастолическое наполнение левого
желудочка( снижение ударного объёма ЛЖ и сердечного выброса • Повышение
среднего давления крови в левом предсердии (ЛП) до 35 мм рт.ст. (в норме
менее 10 мм рт.ст.)(градиент давления передается через вены к лег.
артериям( (в правом желудочке( гипертрофия( лёгочная гипертёнзия. •
Гипертрофия ПЖ, на смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая
трикуспидальной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного
кольца. Клиническая картина зависит от выраженности стеноза и
компенсаторных способностей ЛП. • жалобы Выраженная одышка при физических
нагрузках, инфекционных заболеваниях. Одышка обусловлена повышением
давления в малом круге кровообращения и появляется после истощения
компенсаторной способности ЛП • Сердцебиение при физической нагрузке.
Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста
минутного объёма сердца вследствие барьера. обмороки Кровохарканье,
обусловленное резким повышением давления в лёгочных капиллярах • Охриплость
и срывы голосавследствие сдавления увеличенным ЛП возвратного гортанного
нерва • Боль в грудной клетке Причина - лёгочная гипертёнзия или ишемия
миокарда Осмотр больных • Бледное с синюшным оттенком лицо, цианоз губ,
митральный румянец • Аускультация сердца • Громкий I тон (хлопающий I тон
)• Акцент II тона над лёгочной артерией • Щелчок открытия МК (выслушивают
после II тона, звучность его также может уменьшаться по мере про-
грессирования стеноза) • Низкочастотный грубый диасто-ический шум
(выслушивают в области верхушки сердца) •Лабораторные исследования -
возможны признаки активности ревматического процесса • Увеличение СОЭ •
Повышение содержания СРВ • Лейкоцитоз • Высокие титры
противострептококковых AT. Специальные исследования • Рентгенография сердца
в 3 проекциях • Прямая проекция: расширение теней корней и застойный
рисунок лёгких. Выбухает 2 дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3
дуга (тень ЛП), и сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо
Рентгеноскопия сердца: кальциноз МК. • ЭКГ • Признаки гипертрофии ЛП (P-
mitrale - высокий, широкий, двухвершинный зубец Р в I-II стандартных
отведениях, двухфазный зубец Р в V,) • Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение
ЭОС вправо) • Признаки мерцательной аритмии на поздних стадиях заболевания.
Двухмерная эхокардиография • Куполообразное диастолическое выбухание
передней створки МК в полость ЛЖ •Степень утолщения и выраженность
кальциноза створок МК • Степень укорочения сухожильных хорд • Площадь МО
• Увеличение ЛП • Степень наполнения ЛЖ • Увеличение ПЖ • Наличие тромбов в
предсердиях.ЛЕЧЕНИЕ амбулаторный, Диета № 10. Исключение крепкого чая, кофе
и других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения •
постоянном наблюдении • Следует избегать физических нагрузок и
эмоциональных стрессов • Хирургическое лечение • показана II, III и IV
стадий Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным
стенозом при фиброзных изменениях клапана и I степени его кальциноза. •
Открытая митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения
(выполняют в остальных случаях). Цель - освободить ЛП от тромбов и
восстановить размеры и подвижность клапана. При невозможности пластики
проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза
больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и
др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. Лекарственная терапия •
Диуретические средства - основа терапии больных изолированным МС. Показаны
с III стадии болезни Фуросемид по 0,04 г внутрь • Этакриновая кислота по
0,05 г внутрь 1-2 р/нед Спиронолактон 0,025-0,075 г 3-4 р/сут • Диакарб по
0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами - при лёгочно-сердечной
недостаточности, гиперкапнии. • Сердечные гликозиды • У больных с
синусовым ритмом малоэффективны • Показаны при мерцательной аритмии •
Сначала строфантин (0,25-1 мл 0,05% р-ра) или коргликон (0,5-1 мл 0,06% р-
ра) в/в капельно 2 р/сут • После достижения эффекта - дигоксин по 0,25 мг
внутрь 2 р/сут (период насыщения), затем по 0,25-0,75 мг/сут
(поддерживающая доза). Для круглогодичной профилактики обострений
ревматизма - бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 1 р/4 нед.
БЛОКАДА СЕРДЦА
Блокада сердца - патологическое замедление или полное прекращение
проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-
желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени
блокады сердца характеризует брадиаритмия, что может привести к
головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и
интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие
между ритмом предсердий и ритмом желудочков. Классификация • Межпредсердная
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
