мозгового кровотока. Прогнозируемая продолжительность жизни больного после
первого обморока - 3 года. Признаки сердечной недостаточности. Возможны
признаки преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или
инсультов, вызванных эмболией мозговых артерий. • Осмотр больных: кожные
покровы бледные, возможен сердечный горб. • Перкуссия: расширение границ
сердца Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке
определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст. • Аускультация
Грубый систолический шум изгнания выслушивают над аортой (над основанием
сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии.
Шум определяют и над митральным клапаном, что создаёт ложное представление
о наличии митральной недостаточности. Щелчок изгнания с максимальным
звучанием в нижних отделах слева от грудины (может отсутствовать при
значительном снижении сердечного выброса). Высокочастотный диастолический
шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при
комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность).
Приглушение II тона возникает из-за ограничения подвижности створок
стенозированного аортального клапана. Практически полностью пропадает
аортальный компонент II тона. Поэтому выслушивают только лёгочной компонент
II тона сердца, в норме очень мягкий. • Пульс и АД • Нормальные при
умеренном стенозе При выраженном стенозе уменьшается и систолическое, и
пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный
пульс.Спец исследования • ЭКГ • В покое: гипертрофия ЛЖ (иногда и
правого), часто с сопутствующей депрессией сегмента S-T и инверсией зубца
Т, нарушениями проводимости, увеличением левого предсердия, желудочковыми
аритмиями • При физической нагрузке точнее отражает изменения в миокарде,
зависящие от ГСД. • Рентгенография грудной клетки Стадия компенсации
изолированного стеноза аортального клапана - границы сердца обычно в
пределах нормы На ранних стадиях заболевания развивается гипертрофия
миокарда, позднее - кардиомегалия, признаки застоя в лёгких •
Постстенотическая дилатация восходящей части аорты, отсутствует при
подклепанном стенозе, а в случаях надклапанного варианта область тени
сосудистого пучка западает • Кальциноз створок аортального клапана. •
Эхокардиография ия • ИБС. ЛЕЧЕНИЕ диета с низким содержанием поваренной
соли. Тактика ведения • Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным
стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным
наблюдением врача Лекарственная терапия • Специфическое медикаментозное
лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию
гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят
коррекцию нарушений pH и дыхательной недостаточности • При аортальном
стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых
каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды
могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой
осторожностью или не применяют совсем • Показана профилактика инфекционного
эндокардита. Хирургическое лечение
открытую вальвулотомию. Радикальное лечение - пересадка аортального
клапана. Замена аортального клапана показана всем больным с аортальным
стенозом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Иссекают
стенозированный клапан и заменяют его протезом.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
преждевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер,
наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у
60-70% людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер,
их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно
кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении
миокарда (ИБС, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс
может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и
желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического
очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry.
Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов
характеризует интервал сцепления. • Классификация • Монотонные
экстрасистолы - один источник возникновения, постоянный интервал сцепления
в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса
QRS) • Политопные экстрасистолы - из нескольких эктопических очагов,
различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия
составляют более 0,02-0,04 с) • Неустойчивая пароксизмальная тахикардия
-три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как
групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные
экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности
миокарда. • Компенсаторная пауза - продолжительность периода электрической
диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную • Полная -
суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и
удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности
двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения
импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не
происходит его разряжения) • Неполная - суммарная продолжительность
укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после
экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов.
Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального
сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла.
Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных
(вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах.
Градация желудочковых экстрасистол • I - до 30 экстрасистол за любой час
мониторирования • II - свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
• III - полиморфные экстрасистолы • IVa - мономорфные парные
экстрасистолы • IVb - полиморфные парные экстрасистолы • V - три и более
экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 в мин.
Частота (за 100% принято общее количество экстрасистол) • Синусовые
экстрасистолы - 0,2% • Предсердные экстрасистолы - 25% • Экстрасистолы из
предсердно-желудочкового соединения - 2% • Желудочковые экстрасистолы -
62,6% • Различные сочетания экстрасистол - 10,2%. Этиология • Острая и
хроническая сердечная недостаточность • ИБС • Острая дыхательная
недостаточность • Хронические обструктивные заболевания лёгких •
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника • Висцерокардиальные
рефлексы (заболевания лёгких, плевры, органов брюшной полости) •
Интоксикация сердечными гли-козидами, эуфиллином, адреномиметическими
препаратами • Приём ТАД, В-адреномиметиков • Физический и психический
стресс • Очаговые инфекции • Кофеин, никотин • Электролитный дисбаланс
(особенно гипокалиемия).Клиническая картина • Проявления обычно
отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. • Жалобы
на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой
желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение
остановившегося сердца. • Симптомы невроза и дисфункции вегетативной
нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального
происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки
воздуха. • Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к
снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного
кровотока на 8-25%. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и
коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового
кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.ЛЕЧЕНИЕ
Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. •
Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение
нейрогенных экстрасистол • Соблюдение режима труда и отдыха • Диетические
рекомендации • Регулярные занятия спортом • Психотерапия •
Транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка
валерианы). • Показания к лечению специфическими противоаритмическими
препаратами • Выраженные субъективные ощущения (перебои, чувство замирания
сердца и др.), нарушения сна • Экстрасистолическая аллоритмия • Ранние
желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец Т предыдущего
сердечного цикла • Частые одиночные экстрасистолы (более 5 в мин) •
Групповые и политопные экстрасистолы • Экстрасистолы в остром периоде ИМ,
а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, обусловленное
гетеротопным очагом автоматизма в миокарде одного из них. В основе
желудочковой экстрасистолии лежат механизмы re-entry и постдеполяризации в
эктопических очагах ветвей пучка Гиса и волокон Пуркинье.Этиология.
Физический и психический стресс, интоксикация ЛС (сердечные гликозиды, B-
адреномиметики, кофеин, никотин), электролитный дисбаланс (особенно
гипокалиемия).ЭКГ-идентификация • Комплекс QRS уширен и деформирован,
продолжительность >0,12с. • Укороченный сегмент S-T и зубец Т расположены
дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. • Полная
компенсаторная пауза. • Локализацию эктопического очага определяют по
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
