Мембранная теория
Постнов Ю. В. и Орлов С. Н. (1987) предложили теорию, согласно которой
генетически детерминированная патология транспорта ионов через
полупроницаемую мембрану способствует избытку накопления ионизированного
кальция в цитоплазме мышечных волокон, что является ещё одним компонентом
периферической вазоконстрикции, повышает ОПСС и способствует росту ДАД
(оправдывает использование блокаторов кальциевых каналов).
Ключевым по значимости является смещение пределов регуляции концентрации
свободного кальция цитоплазмы в сторону более высоких, чем в норме значений
с последующим развитием клеточного ресетинга – функциональной адаптации
клетки к кальциевой перегрузке.
Ион кальция – универсальный мессенжер, участвующий во внутриклеточной
передаче нервно-гуморальных влияний. Изменяется взаимодействие клетки с
СНС, эндокринной системой интеграции. Для сохранения нормальной величины
физиологического ответа воздействие гормона или медиатора на клетку должно
быть соответственно изменено.
Иллюстрацией сказанному может служить снижение активности аденилатциклазы
в мембранах адипоцитов у SHR и связанное с этим снижение чувствительности
жировой ткани к липолитическому влиянию катехоламинов.
Таким образом, сохраняя функцию в условиях нарушенной мембранной
регуляции кальция, клетка работает в новом режиме клеточно-гормональных
отношений, названном «перенастройкой», или ресетингом клетки. Вследствие
этого вся совокупность клеток, составляющих ткани, будучи измененной,
воздействуют на системы нейрогормональной интеграции как бы изнутри – со
стороны клеточной мишени, изменяя активность этих систем. Этим Постнов Ю.
В. (2000) объясняет повышение активности симпатической нервной системы,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменение функции
инсулярного аппарата.
Мембранная теория патогенеза ЭГ общеизвестные изменения эмоционально-
психической сферы рассматривает как вторичные, в отличие от центрогенной
теории. «Поведенческие отклонения, наблюдающиеся у больных с
гипертензией, возникают вслед за повышением у них кровяного давления, а
не до него». /McCann, 1990/
Схема дополняется тем, что развитие хронической гипертензии всегда
происходит при участии почек, играющих в кровообращении роль баростата. При
возрастании активности СНС обуславливает смещение set-point (установочная
точка) баростата в сторону более высоких значений. Подобная функциональная
перестройка почек, известная как «переключение», позволяет этому органу
вопреки выраженному повышению АД сохранять нормальную экскрецию натрия и
воды.
Стабилизация АД на стационарно повышенном уровне возникает в результате
повышения контрактильной функции гладкомышечных клеток сосудов. Ресетинг
системы контроля АД и сосудистого тонуса происходит под воздействием
гуморальных систем (эндотелин – NO, РААС и т. д.).
Гипертензия становится необратимой при одновременном развитии стуктурной
и функциональной перестройки (ремоделировании) сердца и сосудов, развитии
артериолонефросклероза, других проявлений структурной перестройки
(гипертрофия коры надпочечников, нейронов гипоталамических нейросекреторных
ядер).
Теория показывает, что АГ – естественное и непременное качество
конкретного организма, обусловленное особенностями клеточного метаболизма и
делает понятным, почему действие известных гипотензивных средств всегда
транзиторно и после их отмены артериальное давление всегда возвращается к
исходному уровню.
Одной из возможных причин нарушения ионнотранспортной функции мембран
клеток может быть дефицит свободной энергии.
У SHR по сравнению с контролем величина энергетического заряда системы
АТФ – АДФ – АМФ и отношение АТФ/АДФ снижено, причём более значительно в
тканях с менее интенсивным энергетическим обменом (печень, селезёнка) и в
скелетных мышцах и менее значительно в миокарде, так как в нем стабильный
уровень АТФ поддерживается за счёт креатинфосфата.
В митохондриях при гипертензии концентрация кальция повышена,
одновременно с повышением концентрации кальция в цитозоле.
Постоянно высокий уровень аккумуляции кальция митохондриями при
гипертензии вызывает в них ряд нарушений, важнейшим следствием которых
является снижение синтеза АТФ и развитие изменений в митохондриях.
Интенсивная аккумуляция митохондриями избытка цитозольного кальция при
гипертензии, сопровождается затратой энергии на выколачивание протонов в
цитоплазму и соответственно снижением продукции АТФ. Происходящее при этом
«сжигание» АТФ для обеспечения механизма аккумуляции кальция сопровождается
повышением образования побочных токсических продуктов работы дыхательной
цепи, в частности супероксида и свободных гидроксильных радикалов,
сопровождающееся повреждением молекул белков, липидов и НК.
У SHR с возрастом при появлении гипертензии выявляются изменения в виде
ячеистого осмотического набухания матрикса митохондрий и образование
«септированных» форм органелл. В дальнейшем глубина и выраженность
изменений в септированных митохондриях возрастают и прослеживается
переход в мегамитохондрии, имеющие отношение к последующему развитию
апоптоза.
Мозаичная теория
«Мозаичная» теория патогенеза ЭГ создана J. Page в 1979 году. Согласно
этой теории соотношение ОПСС и МОС можно представить как результат
взаимодействия узлов октаэдра:
> Реактивность;
> Эластичность;
> Калибр сосудов;
> Вязкость;
> Сердечный выброс;
> Нервные и химические влияния;
> Объём внутрисосудистой жидкости.
В центре регуляции находится перфузия тканей (обычно этот основной
результат колебания ОПСС и МОС находится вне сферы внимания).
Эволюция ЭГ
Различают 2 ситуации:
1. Пациент заболел в молодом возрасте, болезнь его постоянный спутник;
2. Болезнь началась около 50 лет и в более старшем возрасте.
Наследственность, внешние факторы ( предгипертензия (0-30 лет) (
повышение СВ (?) ( начальные стадии гипертензии (20-40 лет) ( повышение
ОПСС ( стабильная гипертензия (30-50 лет) ( ускорение развития
атеросклероза ( осложнения.
Патогенетические варианты ЭГ
Этиология и патогенез ЭГ «вероятно, различны в различных случаях, и,
следовательно, мы в этом отношении имеем не одну болезнь, а группу
болезней» /Ланг Г. Ф., 1936/
В зависимости от преобладания того или иного механизма ЭГ с самого начала
может складываться по 3-м вариантам:
1. Вазоспастический. Активация САС, РААС ( увеличение ОПСС. При этом
сразу развивается гипертрофия сосудистой стенки, задержка в ней натрия
и воды и повышается чувствительность к прессорным агентам. Критерии
варианта: высокое диастолическое давление. Это приводит к ухудшению
кровотока в жизненноважных органах ( инфаркт миокарада, инсульт.
2. «Объём (натрий)» зависимый. С самого начала протекает со склонностью к
задержке натрия и воды ( гиперволюмия ( увеличение протока крови к
сердцу ( увеличение МОС (гиперкинетический тип) ( увеличение ОПСС и
уменьшение УО. Критерии варианта: высокое ОЦП и умеренное повышение
ОПСС.
3. Гиперкинетический. Развитие ЭГ связано с чрезмерной активацией работы
сердца. Повышение систолического давления связано с повышением
активности САС, РААС. Активация депрессорных систем препятствует
существенному повышению диастолического давления, задержке жидкости и
прогрессированию заболевания. В последующем организм начинает работать
на снижение МОС за счёт устойчивого повышения ОПСС. Критерии варианта:
высокое систолическое АД, тахикардия в покое.
В зависимости от уровня ренина плазмы выделяют:
1. Норморениновая группа (55-60%). АД лабильное, как правило
гиперкинетический тип кровообращения. Характерно сердцебиение,
пульсация, потливость и покраснение кожи.
2. Гипорениновая группа (25-30%). С возрастом вероятность этой формы
возрастает. Это аналогия объём (натрий) зависимого варианта ЭГ. При
этом варианте нередко возникают отёки.
3. Гиперрениновая группа (15-20%). Характерна выраженная наклонность к
спазмам артериол (вазоспастический вариант) ( высокое диастолическое
давление.
Измерение АД и его клиническая оценка
Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертензии должен
основываться на данных многократных (не менее 2-3 раз) измерений АД в
различной обстановке (по ВОЗ гипертензию можно установить при 3-х кратном
измерении АД в 2 визита с интервалом не менее 2 недель).
Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться
измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых
пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в
положениях лёжа и стоя.
Артериальная гипертензия диагностируется, если систолическое АД составляет
140 мм. рт. ст. и выше, диастолическое 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не
принимающих антигипертензивных препаратов.
Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)
|Категория |САД |ДАД |
|Оптимальное АД |< 120 |< 80 |
|Нормальное АД |< 130 |< 85 |
|Высокое нормальное АД |130-139 |85-89 |
|Степень I |140-159 |90-99 |
|Степень II |160-179 |100-109 |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
