> (1-АБ + (-АБ;
Менее предпочтительные комбинации
> БКК + диуретик;
> (-АБ + ИАПФ;
Нерекомендованные комбинации
> (-АБ + верапамил или дилтиазем;
> БКК + (1-АБ.
|(-АБ + диуретик |Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) |
| |Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг |
| |хлорталидона) |
| |Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг |
| |бендрофлуметиазида) |
| |Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 |
| |мг гидрохлортиазида) |
|Диуретик + ИАПФ |Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг |
| |гидрохлортиазида) |
| |Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг |
| |Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг |
|(-АБ + БКК |Нифтен (нифедипин + атенолол) |
|(дигидропиридины) | |
|Ингибитор АПФ + БКК |Тарка (трандолаприл + верапамил) |
|Блокатор АТ1 + диуретик |Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + |
| |гидрохлортиазид) |
Лечение АГ в особых группах и ситуациях
АГ в пожилом возрасте
АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её
частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет,
страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии
АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в
более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.
Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте
старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.
Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с
диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и
эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в
проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от
возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных,
почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае
диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет
повышенное пульсовое давление.
По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6
мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин
после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного
систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт.
ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её
ветвей.
NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом
старения.
Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:
> Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;
> Давность заболевания;
> Скудность объёктивных симптомов;
> Функциональная недостаточность мозга, почек;
> Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная
недостаточность);
> Гипокинетический тип гемодинамики;
> Увеличение ОПС;
> Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости
сосудов;
> Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и
ортостатическая гипотензия;
> Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме
реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет
необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза
почечных артерий.
Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:
V Снижение уровня ренина в плазме крови;
V Уменьшение функционирующих (-АР при нормальной функции (-АР.
Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:
V Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне
предшествующего нормального давления;
V ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в
более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.
Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную
систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина
– в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска
сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и
у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ –
симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок
аорты и крупных эластических артерий.
Лечение ЭГ у пожилых
Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер,
прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если
целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные
дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц
молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков
ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого
возраста.
Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью
следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию
((-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные (2-АМ).
Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако
в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно
снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.
Лечение ИСГ
Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:
1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может
способствовать мозговой и почечной недостаточности);
2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;
3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;
4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;
5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными
методами;
6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.
Тактика гипотензивной терапии:
1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?
. Или до нормальных,
. Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,
. Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180
мм. рт. ст.
. Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность
жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать
ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах
90 мм. рт. ст.
2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?
. При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;
. В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в
течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).
Особенности медикаментозной терапии ИСГ
Диуретики
V В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно
или через день);
V Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать
регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе
диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию
эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает
чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает
толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.
БКК
Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых
антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов
в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.
Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться
пролонгированные нифедипины:
V Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL
– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг)
высвобождающегося нифедипина.
V Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая
система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от
других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация
активного вещества без пиков и спадов.
При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых,
наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических
сосудов, подагра).
Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства
больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин
применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг
1 раз в сутки.
(-АБ
Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при
отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол
в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки;
метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.
Ингибиторы АПФ
К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3
раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза
в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки;
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
