78, 79, 88).

Морфин

Большой опыт клинического применения морфина показал, что препарат

обладает несомненными достоинствами: обеспечивает глубокое обезболивание,

не сопровождающееся амнезией, не вызывает сенсибилизации миокарда

катехоламинами, не нарушает регуляции кровотока в головном мозге, сердце,

почках, не оказывает токсического воздействия на печень, почки и др. (1, 3,

41, 103). Вместе с тем морфин нельзя признать идеальным анальгетиком прежде

всего в связи с его высоким наркогенным потенциалом, способностью угнетать

дыхание, вызывать обстипацию и некоторыми другими свойствами (1, 41, 96,

97, 98, 104, 106, 107, 108). Внутримышечное введение морфина обеспечивает

оптимальную длительность действия морфина, тогда как после его

внутривенного введения период полувведения (Т 1/2) составляет около 100

минут (1, 41, 97, 98). Морфин частично связывается с белками плазмы.

Пороговое анальгетическое действие развивается при концентрации свободного

морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь незначительная часть от введенного

морфина (менее 0,01%) обнаруживается в ткани головного мозга, что вероятно

связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится морфин

из организма главным образом через почки преимущественно в виде

глюкуронида. В экспериментах установлено, что активность морфина может

изменяться в 7 раз в зависимости от времени суток и фазы менструального

цикла у женщин (1, 41, 97, 98, 99, 100, 101, 106, 107).

Высокий наркогенный потенциал ограничивает длительное (за исключением

инкурабельных больных) применение морфина (101). К сожалению, уже при его 1-

2-кратном введении проявляется большое число побочных реакций, среди

которых наиболее выражены угнетение дыхания, тошнота и рвота, спазмы

гладкомышечных органов (101, 102). Примечательно, что негативные эффекты

морфина прямо коррелируют с его концентрацией в крови (1, 104, 105, 106).

На основании клинических наблюдений в ряде исследований было показано, что

оптимальной однократной дозой морфина является доза 10 мг на 70 кг массы

тела пациента, поэтому эта доза принята в качестве эталона для оценки

других существующих и изучаемых болеутоляющих средств ІТаблица 1І (1, 4,

41).

Таблица 1

Сравнительная активность анальгетиков (по отношению к 10 мг морфина)

название препарата

доза

|Кодеин | |90 мг |

|Петидин | |75 мг |

|Оксиморфин | |65 мг |

|Пентазоцин | |50 мг |

|Налбуфин | |30 мг |

|Морфин | |10 мг |

|Декстраморамид | |5 мг |

|Бутарфанол | |2 мг |

|Бупренорфин | |0,3 мг |

|Фентанил | |0,1 мг |

Болеутоляющий эффект морфина обусловлен его влиянием на межнейронную

передачу ноцицептивных (болевых) импульсов на различных уровнях центральной

нервной системы (1, 102, 103)

Появились работы, где в противоположность общепринятым представлениям

высказывается мысль о том, что опиоиды вызывают анальгетический эффект

отчасти за счет взаимодействия с периферическими рецепторами (102, 103,

104).

Действие морфина, как известно, всегда сопровождается угнетением

дыхания в той или иной степени, которая проявляется в уменьшении частоты,

глубины дыхания, МОД и снижением чувствительности дыхательного центра к

двуокиси углерода (99, 100, 109). В связи с гиповентиляцией отмечается

накопление двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и крови, приводящая к

развитию дыхательного ацидоза (99, 100, 110). Гиперкапния и падение

насыщения церебральной крови кислородом в свою очередь приводит к

расширению сосудов головного мозга и повышению внутричерепного давления.

Морфин также значительно изменяя функцию сердечно-сосудистой системы,

вызывает гипотензию, снижает сердечный выброс, угнетает атриовентрикулярную

проводимость в 33% случаях (99, 100, 111, 112). Кроме того, общеизвестно,

что морфин вызывает тошноту в 20-40% и рвоту в 10-15% случаев, в 60-85%

случаев он вызывает головокружение. Морфин и другие наркотические

анальгетики угнетают также кашлевой рефлекс (101, 102, 104, 105, 111, 112).

Сравнительная характеристика активности наркотических анальгетиков

приведена вІ Таблице 2І (4).

Таблица 2

Сравнительная активность некоторых анальгетических препаратов по

отношению к морфину, сила которого приравнена к 1

|Степень анальгезии |Препарат |Сила |

|Очень сильная |Суфентанил |1000 |

| |Фентанил |100-300 |

| |Бупренорфин |40-50 |

| |Альфентанил |10-50 |

| |Оксиморфон |12-15 |

|Сильная |Бутарфанол |8-11 |

| |Гидроморфон |7-10 |

| |Диаморфин |1-5 |

| |Декстраморамид |2-4 |

| |Рацеморфон |2,5 |

| |Леваметадон |2 |

| |Метадон |1,5 |

| |Изометадон |1-1,3 |

| |Пиминадин |1 |

| |Проперидин |1 |

| |Морфин |1 |

| |Налбуфин |0,5-0,8 |

|Слабая |Пиритрамид |0,7 |

| |Гидрокодеин |0,35 |

| |Пентазоцин |0,3 |

| |Кодеин |0,2 |

| |Петидин |0,1 |

|Очень слабая |Тимедин |0,07 |

| |Трамадол |0,05-0,09 |

Промедол

Отечественный синтетический аналог мепередина, примерно в 5-6 раз менее

активен, чем морфин, при различных способах введения. Обладает сходной с

морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью болеутоляющего

действия, в эквианальгетических дозах отчетливо угнетает дыхание (1, 3, 5).

Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших

дозах (около 40 мг на 70кг массы тела парентерально), что минимизирует

депрессию дыхания и практически нивелирует изменения тонуса гладкомышечных

органов (1, 3, 6, 8, 113).

Фентанил

Открытие в период с 1957 по 1962 гг. новых наркотических анальгетиков и

среди них фентанила привело к существенному изменению роли опиоидов в

анестезиологическом пособии (1, 41, 105). Именно фентанил явился основой

таких новых способов обезболивания, как нейролептаналгезия, атаралгезия. В

конце 60-х годов фентанил вместе с морфином стал применяться в больших

дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза.

Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако

резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидность

дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки (1, 39, 41, 105, 106, 113).

Вводится фентанил преимущественно внутривенно или внутримышечно, при

этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1-3 минуты и 10-

15 минут соответственно, а продолжительность аналгезии не превышает 30

минут. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена высокой липоидотропностью

фентанила и его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Основными органами метаболизма являются печень и в значительно меньшей

степени почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и

гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и

некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизменного

фентанила выделяются с мочой (1, 105, 106, 107, 113, 114, 115, 116, 117,

118, 119, 120, 121, 122).

В настоящее время нашли применение ряд аналогов фентанила:

альфентанил, суфентанил, ремифентанил, - последний из которых обладает

наибольшей продолжительностью действия (1, 41, 105, 106, 107, 114, 123,

124).

Для фентанила и его производных характерно брадикардическое действие

обусловленное, по-видимому, активацией центральных парасимпатических

механизмов, поскольку брадикардия предупреждается атропином. Другие

побочные эффекты выраженные у эталонного анальгетика морфина, при

применении фентанила наблюдаются редко (105, 106, 107, 108, 109, 111, 114,

115, 118, 119).

Суфентанил

Синтетический опиоид, в 5-10 раз мощнее фентанила (124). Период

полураспределения - 0,72 минут, Т1/2 - 13,7 минут. Почти полностью

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22