грубый или даже музыкальный при достаточной звучности тонов
сердца ( т.е. нет признаков поражения миокарда ).
ПЕРИКАРДИТ:
Встречается редко, характерно доброкачественное течение. Бывает
двух типов: сухой и эксудативный.
СУХОЙ перикардит - проявляется постоянными болями в области
сердца, шум трения перикарда, чаще вдоль левого края грудины. В
начале заболевания на ЭКГ характерно смещение сегмента ST выше
изолинии во всех отведениях, затем появляются двухфазные или от-
рицательные зубцы Т, а сегмент ST возвращается к изолинии.
ЭКСУДАТИВНЫЙ перикардит характеризуется накоплением в полос-
ти перикарда серозно-фибринозного эксудата. По существу он явля-
ется следующей стадией сухого перикардита.
Клиника эксудативного перикардита:
- уменьшение или прекращение болей;
- нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа;
- верхушечный толчок ослаблен или не определяется;
- сглажены межреберные промежутки;
- значительно увеличены границы сердца;
- глухие тоны сердца из-за ВЫПОТА;
- признаки повышенного венозного давления: набухание
шейных вен, иногда даже периферических вен;
- артериальное давление часто понижено;
- ЭКГ в целом такая же как и при сухом перикардите +
снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.
Наличие перикардита у больных ревматизмом часто является
признаком поражения всех трех слоев сердца ( панкардит ). В нас-
тоящее время перикардит встречается редко. Существует еще термин
ревмокардит - суммарный диагноз поражения практически всех обо-
лочек сердца, но чаще под ним подразумевается поражение эндокар-
да и миокарда. Ревматизм может также поражать коронарные артерии
- ревматический коронариит - клинически проявляется как синдром
стенокардии: боли за грудиной, иногда на этом фоне возможен ин-
фаркт миокарда.
При ревматизме также возможно :
а). ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ__ _.в виде кольцевой или узловой эритемы,
ревматических узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего
располагаются над пораженными суставами, над костными выступами.
Это мелкие, величиной с горошину, плотные, безболезненные обра-
зования, располагающиеся под кожей, чаще группами по 2-4 узелка.
б). ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ__ _.- ревматическая ( малая ) хо-
рея. Встречается преимущественно у детей, особенно, у девочек.
Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной ги-
потонией и насильственными вычурными движениями туловища, конеч-
ностей, мимической мускулатуры.
в).__ _.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК,__ _.ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ЛЕГКИХ, СОСУДОВ.
ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА:
У детей чаще встречается острое течение заболевания. Дли-
тельность заболевания около 2-х месяцев. У взрослых и впервые
заболевших - 2-4 месяца. При повторном заболевании - чаще затяж-
ное течение - 4-6 месяцев. Иногда наблюдается беспрерывно реци-
дивирующее течение. В последние годы особенно часто стало встре-
чаться латентное течение ревматизма, при этом диагностика зат-
руднена, здесь важен анамнез, связь с предшествующей стрептокок-
ковой инфекцией. Часто без дополнительных методов исследования
диагноз поставить довольно трудно.
ЛАБОРАТОРНАЯ_1 _0ДИАГНОСТИКА:
1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, резко
ускоренное РОЭ, очень редко - анемия ( обычно у детей при тяже-
лом течении заболевания );
2. Появление С-реактивного белка ( +++ или ++++ ).
3. Исследование белковых фракций крови:
а). в острой фазе - увеличение _7a_0-2-глобулинов,
б). при затяжном течении - увеличение_7 пg_0-глобулина.
4. Идет повышенное расщепление гиалуроновой кислоты - стано-
вится положительной гексозо-дифениламиновая проба ДФА, которая в
норме составляет 25-30 Ед.
5. Повышение титра антистрептолизина О ( выше 1:250 ), титра
антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы ( выше 1:300 ).
6. Увеличивается фибриноген крови выше 40.000 мг/л.
7. ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной проводимости, PQ боль-
ше 0.20, изменения конечной части желудочковых комплексов и др.
8. Увеличение уровня сиаловых кислот ( в норме до 180 Ед ).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Джонса-Нестерова:
А). Основные критерии:
1. Кардит ( эндо-, мио-, пери- );
2. Ревматический полиартрит;
3. Ревматическая хорея;
4. Подкожная узловатая эритема;
5. Кольцевая эритема;
6. Ревматический анамнез;
7. Эффективность противоревматической терапии.
Б). Дополнительные ( малые ) критерии:
1. Субфебрильная лихорадка;
2. Артралгия;
3. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок;
4. Изменения ЭКГ: удлинение PQ;
5. Предшествующая стрептококковая инфекция;
6. Серологические или биохимические показатели;
7. Повышение проницаемости капилляров.
При наличии двух основных или одного основного и двух дополни-
тельных критериев диагноз ревматизма становится весьма вероятным.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
----------------------------
1. Ревматоидный артрит:
- хроническое или подострое течение с самого начала;
- заболевание начинается с мелких суставов;
- нет покраснения кожи над суставами, не увеличена местная
температура;
- в патологический процесс обычно вовлекается кожа и мышцы -
возникает их атрофия;
- рано вовлекаются суставные поверхности костей, есть приз-
наки остеопороза;
- характерна утренняя скованность движений в суставах;
- ревматический артрит дает 100% выздоровления;
- никогда не бывает полного обратного развития, поэтому на-
зывается "деформирующий артрит";
- сердце практически никогда не поражается;
- при лабораторном исследовании в крови находят ревматоидный
фактор, иногда - ускоренное СОЭ.
2. Гонококковый артрит:
- чаще при хронической гонорреи;
- чаще всего поражается коленный сустав;
- характерна очень сильная боль;
- характерно поражение одного крупного сустава, острое нача-
ло;
- реакция Борде-Жангу - провокационный тест на гоноррею.
3. Бруцеллезный артрит:
- встречается очень редко;
- чаще у людей, профессия которых связана с животными;
- помогает реакция Райта-Хеддельсона, кожная проба Бюрне.
4. Тонзиллокардиальный синдром ( тонзилогенная функциональная
кардиопатия ):
- связана с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой
системы при хроническом тонзилите;
- нет острого начала - имеется хронический анамнез;
- максимальное проявления заболевания регистрируется на вы-
соте ангины, а не в сроки сенсибилизации после нее;
- никогда не формируются клапанные пороки, нет четких приз-
наков поражения миокарда;
- ЭКГ: может быть похожа, но нет удлинения PQ;
- нет высокого титра антистрептолизина О и антигиалуронидаз.
5. Кардионевроз:
- чаще болеют молодые люди;
- могут быть жалобы со стороны сердца и систолический шум;
- при неврозе очень много общих, эмоционально окрашенных жа-
лоб;
- нет признаков воспаления;
- систолический шум при неврозе уменьшается или исчезает
после физической нагрузки или в положении стоя;
- под влиянием физической нагрузки и холинолитиков PQ норма-
лизуется.
6. Тиреотоксикоз:
- общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум,
сердцебиение, экстрасистолия;
- при тиреотоксикозе больные повышено возбуждены, при ревма-
тизме - вялые;
- прогрессирующее похудание;
- тоны сердца очень громкие, возбужденные;
- систолический шум в основном не на верхушке, как при рев-
матизме, а в прекардиальной области, ближе к сосудам;
- на ЭКГ: высокий вольтаж, признаки симпатикотонии.
7. Холецистит:
- страдают чаще молоды женщины, могут быть жалобы со стороны
сердца, субфебрилитет;
- повышению температуры часто предшествует озноб;
- диспепсия;
- перед обострением имели место погрешности в диете;
- болезненность в области желчного пузыря.
8. Идиопатический миокардит или миокардит Абрамова-Филлера:
Этиология до конца не ясна. Предполагается, что возбудителем
является вирус КОКСАКИ группы Б, который распространен во всем
мире и дает короткие эпидемические вспышки гриппа.
Возникает тяжелое поражение миокарда с мало выраженной вос-
палительной реакцией. Наблюдается поражение части миокарда, от
дистрофических изменений вплоть до некроза - могут быть целые
поля некроза. Наряду с полями некроза существуют и поля фиброза,
все это говорит о тяжести и быстроте процесса. Рядом с некроти-
зированными участками мышечные волокна компенсаторно гипертрофи-
руются, возникает дилатация полостей сердца, кардиомегалия,
сердце увеличивается "на глазах". Процесс распространяется до
эндокарда, возникают пристеночные тромбы, часто наблюдается
внутрисердечный тромбоз. Всегда есть признаки выраженной сердеч-
ной недостаточности, имеются тяжелые нарушения ритма - экстра-
систолия, аритмии, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады.
Аускультативно выслушиваются дополнительные тоны сердца - ритм
галопа, часто систолические шумы, иногда появляется диастоличес-
кий шум из-за дилатации полостей сердца. Характерна склонность к
тромбэмболическим осложнениям.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:
( разработана Нестеровым, 1956_1 )
Ревматизм
1. активность процесса а). активный,
б). неактивный.
2. клинико-морфологическая характеристика: эндо-, мио-Б пе-
рикардит, поражение нервной системы ( ревматический энце-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
