чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе
синдрома - прекращение поступления крови, ишемия. В одних случа-
ях это бывает связано с асистолий желудочков на фоне полной бло-
кады, в других с фибрилляцией желудочков. Независимо от причины
конечный результат один и тот же - потеря сознания.
Клиника А-В блокад:
------------------
Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определя-
ется, тоны сердца не слышны. Затем больной синеет, появляются
судорги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто пристып заканчивается
на 1-2 минуте - включаетс идиовентрикулярный водитель ритма же-
лудочков.
Различаю несколько форм атриовенттрикулярной блокады 3 сте-
пени:
А. Постоянная форма.
Б. Эпизодическая (интермиттирующая). Чаще всего дает синд-
ром Морганьи-Эдамса-Стокса. Прогностически является самой небла-
гоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.
Диагностика
Клинически - правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ пол-
ная диссоциация: у предсердий свой ритм, у желудочков - свой,
более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.
Блокады ножек Пучка Гисса:
-------------------------
Различают следующие виды:
а) Блокада правой ножки пучка Гисса;
б) Блокада левой ножки пучка Гисса.
Блокада ножек к тяжелым нарушениям гемодинамики не приво-
дит, свсе зависит от тяжести основного процесса. При полной бло-
каде может быть расщепление I тона. Диагностика в основном по
ЭКГ - распространение импульсов на желудочки неравномерное, уве-
личивается время их распространения, поэтому уширяется и расщеп-
ляется QRS. В зависимости от его ширины различают неполную
(0,10-0,12 секунды) и полную (более 0,12 секунды) блокаду. При
блокаде оевой ножки пучка Гисса наблюдается отклонение оси серд-
ца влево - напоминает гипертрофию левого желудочка, но при бло-
каде наблюдается расширение комплекса QRS, высокий расщепленный
R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6).
При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возника-
ют правых грудных отведениях (V1, V2), уширение комплекса QRS.
блокада правой ножки бывкает классической и атипичной.
а) Классическая. В I стандартном отведении очень маленький
R и глубокий расщепленный S. В III стандартном отведении расщеп-
ленный глубокий R.
б) Атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты,
зыбец S небольшой, но широкий.
Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки - переднюю и зад-
нюю. Отсюда еще выделяют переднюю и заднюю полублокады. Они
обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса, проявля-
ются внезапным отклонением электрической оси сердца - влево при
переднем полублоке, вправо при заднем.
ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД:
--------------
А. При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека
обязательна госпитализация, в особенности при синдроме Мор-
ганьи-Эдамся-Стокса и его эквивалентах.
Б. Важно установить и характер блокады и характер основного
паологического процесса.
При остром характере нарушения.
1. Ввести препараты уменьшаюшие вагусные влияния (холиноли-
тики):
- АТРОПИН 0,1% 1,0 внутривенно;
- ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 подкожно или если внутривенно, то на
500 мл 5% глюкозы;
2. Усилить симпатическое влияние на проводящую систему:
- НОРАДРЕНАЛИН 0,2% 1,0 внутривенно на глюкозе;
- ЭФЕДРИН 5% 1,0 внутримышечно, подкожно, внутривенно;
- АЛУПЕНТ 0,05% 0,5-1,0 внутримышечно или внутривенно.
- ИЗАДРИН 0,1% 1,0
3. Глюкокортикоиды:
- ГИДРОКОРТИЗОН 200 мг в сутки. Снимает воспаление, отек.
Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по повреж-
денному участку. Потенцирует симпатические воияния. Вводится
повторно через несколько часов.
4. Уменьшить содержание калия:
- ЛАЗИКС 1% 2,0 внутривенно.
5. Если указанные выше мероприятия ноказываются неэффектив-
ными или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блока-
дой левой ножки пучка Гисса, то обязательно введение временного
кардиостимулятора (с помощью зонда млм катетера вводится элект-
род в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт мио-
карда, то может развиться передний блок - это также показание к
переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания
осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса, то нужна немедлен-
ная медицинская помощь - нанести кулаком несколько ударов кула-
ком по грудине (механический запуск сердца), непрямой массаж
сердца (60 сокращений в минуту) с искусственным дыханием (14 раз
в 1 минуту). Желательно подключить ЭКГ-аппарат для определения
характера нарушения сердечной деятельности. Если на ЭКГ фибрил-
ляция желудочкоы - необходима дефибрилляция. Если она неэффек-
тивна - внутрисердечно адреналин или норадреналин и повторный
разряд электрического тока (иногда необходимо до 10 и более раз-
рядов).
Если асистолия желудочков - рекомендуется внутрисердечное
введение хлорида кальция 10% 5,0 и норадреналина и на этом фоне
проводит электростимуляцию. Используется игла-электрод, которая
вводится в миокард и по ней проводятся импульсы.
При хроническом течении блокады важно лечение основного за-
болевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отме-
на, при воспалительных заболеваниях также необходима специальное
лечение.
1. Холинолитики, чаще в таблетках и порошках:
- ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 по 3 раза в день, 0,2% 1,0 мл.
- ЭКСТРАКТ БЕЛЛАДОННЫ СУХОЙ, порошки по 0,02 3 раза в день.
2. Симпатомиметики:
- ЭФЕДРИН 0,025 по 3 раза в день;
- АЛУПЕНТ 0,05% 1,0 внутримышечно;
- ИЗАДРИН 0,005 под язык.
3. Салуретики:
- ГИПОТИАЗИД, таблетки по 0,025 и 0,1, применять по схеме.
Уменьшает содержание калия и, тем самым, улучшает проводимость.
4. Глюкокортикоиды в том случае, если имеется воспалитель-
ный процесс (миокардит), если же основным патологическим про-
цессом является хроническая ИБС - назначать не нужно.
5. Электростимуляия - создается искусственный гетеротопный
водитель ритма. Показания к электростимуляции:
- Все блокады, протекающие с синдромом Мор-
ганьи-Эдамса-Стокса.
- Несостоятельность кровообращения, сердечная недостаточ-
ность из-за блокады.
- Частота сердечных сокращений менее 40 в 1 минуту.
- Выраженный синдром слабости синусового узла (тяжелые па-
роксизмы, а не тоько брадикардия).
Имеются различные типы стимуляции - наружные, внутренние,
постоянные, временные и т.д.
Два вида стимуляторов:
1. Расе-Маке - кардиостимулятор постоянного действия, рабо-
тает независимо от собственного ритма сердца.
2. Декампье - физиологически более выгоден, так как дает
импульсы только в том случае, если интервал R-R становится боль-
ше аданного определенного временного интервала.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА:
=======================================
Суть порока - нет полностью сомкнутого клапана. Во время
систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в
предсердие(регургитация), в это время появляется систолический
шум над точкой проекции клапана. Часть крови из предсердия заб-
расывается в полую вену, появляется положительный венозный
пульс, который проведен до пульсации шейных вен. Заброс крови в
нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и её пульсации.
Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систо-
лы правого желудочка, возникает перерапределение крови, увеличи-
вается застой в большом круге, появляются отеки, нередко - ас-
цит. Размеры правого желудочкка увеличены. Усиливается верхушеч-
ный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины
- можно спутать с митральным пороком(недостаточность) - здесь
важна проба со вдохом.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:
=================
Этиология:
1. Ревматический эндокардит.
2. Бактериальный эндокардит.
3. Атеросклероз.
4. Врожденный аортальный стеноз.
Морфологически наблюдается сращение и уплотнение створок
клапана и отложение на них солей кальция.
Гемодинамика: при сужение устья аорты нарушается движение
крови из левого желудочка в аорту, что приводит к тому, что за-
держивается кровь в левом желудочке.
Этапы компенсации:
I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.
II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дила-
тация и гипертрофия левого предсердия.
III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дила-
тация и гипертрофия правого желудочка.
КЛИНИКА:
-------
Жалобы ( могут длительно отсутствовать ):
1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто
при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и
падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.
2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли
возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.
3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба
сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Объективно:
1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.
2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный
вниз и влево.
- во II межреберье справа ощущается систолическое
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
