применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких. Кисло-
родотерапия, но осторожно, так как у таких больых кислород, а не
углекислый газ является регулятором дыхания. Применять 30-40%
кислород, а не чистый - только через носовой катетор. Параллель-
но вводить кордамин. Сердечные гликозиды показаны, но применять
в половинной дозе, так как миокард из-за гипокалиемии к ним
очень чувствителен. Строфантин 0,5мл, корглюкон 1,0 мл только
капельно. Некоторые считают, что сердечные гликозиды не нужны.
Мочегонные показаны, но необходимо следить, чтобы не развилась
гипокалиемия.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
======================
Возникновение аримтмий сязано с нарушением возбудимости,
автоматизма и проводимости.
Классификация на основе ЭКГ проявлений:
1. Синусовые аритмии
а) тахикардия;
б) брадикардия;
в) синусосовая аритмия.
2. Экстрасистолия
а) предсердная;
б) желудочковая.
3. Пароксизмальная тахикардия
а) суправентрикулярная
б) вентрикулярная
4. Трепетание и мерцание предсердий
а) пароксизмальная форма
б) стабильная форма.
5. Блокады
а) синоаурикальная
б) внутрипредсердная
в) атриовентрикулярная
г) пучка Гисса и его ножек
д) Волокон Пуркинье
Этиология аритмий:
-----------------
Функциональные изменеия в здоровом сердце (психогенные на-
рушения) возникают на фоне неврозов, кортиковисцеральных измене-
ний при рефлекторных влияниях со стороны других органов - висце-
рокардиальные рефлексы.
Органические поражения сердца - все появления ИБС6 пороки
сердца, миокардиты, миокардиопатии.
Токсические повреждения миокарда, чаще всего при передози-
ровке лекарственных веществ.
При патолоии желез внутреней секреции (тиреотоксикоз, гипо-
тиреоз, феохромоцитома).
Электролитные сдвиги, нарушения обмена калия и магния, в
том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов, салуре-
тиков и других препаратов.
Травматические повреждения сердца.
Возрастные изменения ослабление нервных влияний на сердце,
снижение автоматизма синусового узла, повышенние чувствитель-
ности к катехоламинам.
Все перечисленные выше причины способствуют образованию эк-
топических очагов.
Патогенез
В осное нарушений ритма всегда лежат дистрофические наруше-
ния. Нарушается автоматизм, рефрактерность, скорость распростра-
нения импульса.. Миокард становится функционально неоднородным.
Из-за этого возбуждение ретроградно входит в мышечные волокна и
форируются гетеротропные очаги возбуждения.
Экстрасистолия:
--------------
Связана с появлением дополнительного гетеротопного очага
возбуждения, теряется функциональная однородность миокарда. До-
полнительный очаг возбуждения периодически посылает импулься,
приводящие к внеочередному сокращению сердца или его отделов.
Различают предсердную, узловую (атриовентрикулярную) и желудоч-
ковую (вентрикулярную) экстрасистолию.
Имеет значение усиление вагусного, симпатического или обоих
влияний вместе. В зависимости от этого различают вагусные (бра-
дикардитические) и симпатические экстрасистолы. Первые появля-
ются в покое, часто после еды, проходят после физической нагруз-
ки или введения атропина. Симпатические экстрасистолы проходят
после приема бета-адреноблокаторов, например, обзидана.
По частоте возникновения различают редкие (меньше 5 раз в
минуту) и частые эктрасистолы.
По количеству - одиночные и групповые (если больше 60
экстрасистол в минуту - говорят о пароксизмальной экстрасисто-
лии).
По времени возникновения - ранние и позние.
По этиологии - органические и функциональные (лечения обыч-
но не требуют).
Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсатор-
ной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже, ощу-
щаются как замирание сердца. Предсердные экстрасистолы нередко
вообще не ощущаются больными. Клинически экстрасистолическая
волна - это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса
соответственно). При аускультации во время экстрасистолы слышен
преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса.
ЭКГ признаки:
1. Преждевременный комплекс QRS.
2. При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроград-
ное распространение волны возбуждения - комплекс QRS деформиро-
ван, широкий, расщепленный; напоминает блокаду пучка Гисса. зу-
бец P отсутствует. Есть полная (двойная) компесаторная пауза.
При суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует ком-
пексу QRS.
3. Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы мо-
жет не быть - вставочная экстрасистола.
4. Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - поли-
топные желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая
вниз). Бывают также так называемые R на Т экстраситолы, которые
возникают рано и зубец R наслаивается на зубец Т.
Аллоритмия - четкая связь, чередование экстрасистол с нор-
мальными комплексами (по типу бигеминии, тригеминии и т.д.)
Если экстрасистолическое состояние продолжается длительное
время, существуют два водителя ритма, то в таком случае говорят
о парасистолии.
К прогностически неблагоприятным, тяжелым относят следующие
виды экстрасистолий:
1. R на T
2. желудочковые политопные
3. групповые желудочковые.
Все эти виды нередко являются предвестниками фибрилляции
желудочков. бывает достаточно одной R на Т экстрасистолии, чтобы
вызвать фибрилляцию желудочков.
Пароксизмальная тахикардия:
--------------------------
Это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой
130-240 ударов в минуту. Выделяют три формы:
1. Предсердная.
2. Узловая.
3. Желужочковая.
Этиология
Аналогична таковой при экстрасистолии, но суправентрикуляр-
ная пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением актив-
ностисимпатической нервной системы, а желудочковая форма - тяже-
лыми дистрофическими изменениями миокарда.
Клиника пароксизмальной тахикардии:
Приступ развивается внезапно, сердечная деятельность пере-
ходитна другой ритм. Число сердесных сокращений при желудочковой
форме обычно лежит в пределах 150-180 импульсов в минуту, при
суправентрикулярных формах - 180-240 импульсов. Нередко характе-
рен маятнокообразный ритм (эмбриокардия), когда нет разницы меж-
ду I и II тоном. Длительность приступа от нескольтких минут до
нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикар-
дия не оказывает существенного влияния на центральную гемодина-
мику. Однако у больных с сопутствующей ИБС может усугубляться
сердечная недостаточность, увеличиваться отеки. Суправентрику-
лярная пароксизмальная тахикардия увеличивает потребность мио-
карда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронар-
ной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не начина-
ется внезапно и также постепенно заканчивается.
1. При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены.
2. Желудочковая форма дает измененный QRS комплекс (анало-
гичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде
ножки пучка Гисса).
3. При суправентрикулярой форме зубец Р сливается с Т.
4. Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS,
только иногда перед деформированным QRS можно увидеть зубец Р.
В отличие от суправентрикулярной формы желудочковая па-
роксизмальная тахикардия всегда приводит к сердечной недостаточ-
ности, дает картину коллапса и может закончиться смерью больно-
го. Тяжесть желудочковой формы обусловлена:
- тяжелыми поражениями миокарда, результатом которых и яв-
ляется желудочковая пароксизмальная тахикардия.
- нарушается синхронность сокращения предсердий ижелудочков.
- уменьшен сердечный выброс.
- иногда предсердия и желудочки могут сокращаться одновре-
менно.
Мерцательная аритмия:
--------------------
Возникает более 400 импульсов в минуту.
1. Возможно связана с круговым движением возбуждения.
2. Вследствие возникновения большого количества очагов воз-
буждения.
3.Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различ-
ных групп мышечных волокон).
Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рожда-
ются и часть их проходит через атриовентрикулярный узел (до же-
лудочков доходит часть импульсов соответственно ограниченной
пропускной способности атриовентрикулярного узла). Импульсы к
желудочкам поступают беспорядочно, ритм желудочков абсолютно
неправилен. Отсюда название - "delirium cordis". Сейчас также
применяют термин "мерцание предсердий", предложенный Г.Ф.Лангом.
Выделяют две формы мерцательной аритмии:
1. Тахисистолическая форма (больше 90 в 1 минуту),
2. Брадисистолическая форма (менее 60 в 1 минуту).
Промежуточное положение занимает норосистолическая форма.
Больные с мерцательной аритмией имеют различные проявления сер-
дечной недостаточности.
Клиника мерцательной аритмии:
Пульс артмичный с волнамиразного наполнения, наличие дефи-
цита пульса (сердце работает "вхолостую"), различные интервалы и
различная громкость тонов сердца при аускультации.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
