резорбции гематомы остается порэнцефалическая киста,
сообщающаяся с боковым желудочком. Время эволюции не совсем
ясно,в наших случаях формирование кист происходило от 2 недель
до 2 мес. Размеры порэнцефаличесой кисты непосредственно зависят
от размеров инициального кровоизлияния, однако, может иметь
значение эффект сосуществующей гидроцефалии и ликворного
давления на стенку кисты. Некоторые случаи это точно
иллюстрируют. Пример 1: ребенок перенес ИПГ, развилась
порэнцефалия и нарастающая гидроцефалия, поставлен шунт,
желудочки уменьшились, исчезла порэнцефалия; после нарушения
функции шунта, на фоне рецидива гидроцефалии, рецидивировала и
порэнцефалия по данным сонографии. У другого ребенка после
большой ИПГ сформировалась большая порэнцефалическая киста и
прогрессирующая гидроцефалия. Поставлен шунт, желудочки
уменьшились, киста осталась, хотя несколько уменьшилась.
Динамика кисты определяется непосредственной связью между кистой
и желудочками мозга. Первый случай показывает, что дефект
мозговой ткани не исчезает, несмотря на невыявляемость его при
сонографии.
Показано, что около 15-25% недоношенных новорожденных имеют
церебеллярные геморрагии. Pape and Wigglessworth[1979] также
отмечали, что церебеллярные геморрагии являются характерными, но
мы имеем сведения о более редких случаях. Большинство младенцев
не выживает. Церебеллярные кровоизлияния имеют относительно
высокую эхогенность, чаще как и в других областях мозга.
Церебеллярные гемисферы имеют низкую эхогенность, поэтому они не
маскируют геморрагий. Лечение их, также как и супратенториальных
геморрагий у недоношенных, очевидно, более целесообразно
консервативное, хотя эти вопросы спорные.
4.Grant E.G.Neurosonography:Periventricular Leukomalacia.-
In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward
G.Grant.-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg,
Tokyo.-1986.-P.69-84. =========================
** 24 **
Первые упоминания о ПВЛ относятся к 1843 году [1], когда
Little подчеркнул сочетание спастических контрактур и
психической задержки с недоношенностью. Virchow(1867) и
Parrot(1873), затем Banker and Larroche(1962) сформулировали
понятие ПВЛ. По Banker and Larroche ПВЛ - это "наиболее общее
патологическое изменение мозга у недоношенных новорожденных".
Они отметили, что этому инфарктному процессу сопутствуют
значительные неврологические расстройства, наиболее очевидными
из них являются: спастическая диплегия или тетраплегия,
описанные Little за 100 лет до этого. После того, как на КТ
были обнаружены признаки герминальных геморрагий, все внимание в
дальнейшем уделялось геморрагическим состояниям. Однако в
1982-1983 годах, три независимые группы описали "новую"
патологию мозга у недоношенных [8-10]. Патологические данные
оказались такими же, какими их описали за 100 лет до этого:
размягчение и в конечном счете - кистозный некроз в
перивентрикулярном белом веществе. Однако, понятия об
обстоятельствах, при которых возникают ПВЛ сейчас, совершенно
другие.
Чтобы понять сонографию, надо знать патанатомию.
Инициальный инфаркт проявляется коагуляционным некрозом.
Возможна геморрагия в полость инфаркта. Область
инфаркта\геморрагии подвергается кистозной дегенерации, которая
превращается в перивентрикулярные кисты. Кистозные полости могут
быть от нескольких мм до обширных зон, распространяющихся и
свободно соединяющихся с желудочками. При отсроченной аутопсии
обнаруживается глиоз и рубцевание, которые являются
доказательством инициального инсульта. Другой признак -
генарализованое церебральное обводнение, определяемое как
скопление воды ex vacuo: расширение желудочков, расширение
церебральных борозд и общее уменьшение мозговой массы.
Когда мы говорим о ПВЛ, мы должны различать две фазы.
Первая-это острая или эхогенная фаза. Сонографически:
проявления инициального инфаркта и\или геморрагии. Эта область
повышенной эхогенности затем подвергается разжижающему некрозу,
который приводит к возникновению состояния обозначаемого, как
стадия кистозной ПВЛ.
Сонографический диагноз ПВЛ.
Классическая картина не представляет сложностей -
значительное повышение эхогенности вокруг обоих боковых
желудочков. Это легко определяется на всех срезах. В особо
тяжелых случаях усиление зоны эхогенности распространяется над
всеми боковыми желудочками. Это уплотнение изоэхогенно
сосудистому сплетению. В большинстве случаев возможна маленькая
гематома внутри жделудочка. Обычно ПВЛ симметричны, но возможны
и одностороннние ПВЛ.
** 25 **
У некоторых пациентов в зоне генерального гало вокруг
желудочков определяются зоны пониженной или повышенной
эхогенности. Зоны относительного повышения эхогенности
определяются как области геморрагического инфаркта. Интенсивно
гиперэхогенные области могут быть и зонами мозга, расположенными
в зоне водораздела между церебральными артериями. Эхогенная фаза
легко определяется на УС. Однако, два больших фактора
затрудняют диагноз. Первый, очень важный фактор, -
существование нормального узла повышенной эхогенности вокруг
желудочков. Точная этиология этого еще не установлена. Мы
считаем, что это артефакт сканирования, поскольку он не может
быть легко воспроизведен в различных плоскостях сканирования.
Перивентрикулярная эхогенность, однако,может быть повышена при
обильных венозных сосудах, существующих в области боковых
желудочков. Мы называем этот нормальный признак, как
"перивентрикулярное эхогенное сияние". Так как это сияние может
маскировать ПВЛ у некоторых пациентов, то эти состояния
необходимо дифференцировать. Основное значение в дифдиагностике
придается тому, что при ПВЛ сияние воспроизводится легко в
различных плоскостях сканирования. Нормальное
перивентрикулярное сияние нелегко воспроизводится при разных
углах сканирования. Нормальная перивентрикулярная эхогенность
восроизводится в полуаксиальной плоскости и не воспроизводится
при парасагиттальном сканировании, и наоборот. Если все же
сканируется в обеих плоскостях, то нормальное гало -
незначительной гомогенности (много меньше сосудистого
сплетения), края его нечеткие. Обычно латерально выявляется
комплекс из трех образований: плотность гало, отделяемая тонкой
полоской ликвора от сосудистого сплетения. При ПВЛ - это один
эхоконгломерат, поскольку при ПВЛ всегда есть минимальные ВЖК.
Сгусток приводит к исчезновению полоски ликвора, а плотность ПВЛ
почти такая же, как сосудистого сплетения. Т.о. определяется
мономорфное по гомогенности, с достаточно четкими краями
образование, включающее ПВЛ + сгусток + сосудистое сплетение.
Истинная ПВЛ выявляется даже при сканироварии через височную
кость. Нормальное гало никогда не достигает такой эхогенности,
как ПВЛ. Нормальное гало гомогенной эхоинтенсивности. ПВЛ
может содержать рассеянные пятнистые области с очень высокой
эхогенностью. Граница нормального перивентрикулярного свечения
постепенно теряется в окружающей церебральной эхогенности. При
ПВЛ ее границы хорошо определяются, и край контрастный, хотя и
шероховатый. При использовании более современных машин и
высокочастотных датчиков диагноз точнее. Но иногда, только
формирование кист в дальнейшем может ответить на вопрос, что это
было: ПВЛ или нормальное перевентрикулярное сияние. Но даже при
таком подходе у некоторых младенцев высокая перивентрикулрная
эхогенность отстается загадкой. Часть из них, очевидно,
переносят церебральный инфаркт, который дает перивентрикулярную
гиперэхогенность, но не формирует в дальнейшем кистозную
дегенерацию, а только глиоз или рубцевание. Возможны ошибки в
диференцировке ПВЛ с интрапаренхиматозными геморрагиями. Хотя
ПВЛ при их полной двустронней форме никогда нельзя спутать с
ИПГ, более локальные формы ПВЛ могут давать идентичную картину.
** 26 **
Фокальные формы ПВЛ локализуются в двух типичных местах:
переднее место -латерально от лобного рога в центре семиовале
Yakolev и/или в области корона радиата; заднее место - над
вентрикулярным треугольником в области задней лучистости. При
проведении д\диагноза между ИПГ и локальной ПВЛ надо помнить,
что ИПГ может легко достигать периферии мозга и просматриваться
почти под ТМО, а ПВЛ почти всегда ограничивается областью вокруг
желудочков.
Мы считаем, что малые ВЖК типичны для ПВЛ. Причем,
значительные ВЖК в сочетании с ПВЛ среди нашего контингента
детей встретились в 25% случаев. Непонятно хронологическое
взаимоотношение между этими процессами. В некоторых случаях ВЖК
может быть следствием центрипитального распространения
геморрагической ПВЛ. В других - ВЖК может начаться в
герминальном матриксе. ПВЛ и ВЖК в отдельных случаях не связанны
временными связями. Мы видели, когда оба процесса развиваются в
различное время. В дальнейшем мы установили, что младенец имел
ПВЛ, ВЖК и ИПГ. Этому ребенку проведена УС в первый день жизни.
Затем на 4 день, после катастрофических клинических событий была
выявлена высокоплотная область ИПГ справа в дополнение к ПВЛ,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26